авно-адміністративній системі організації охорони здоров'я.
Основний документ у системі ОМС - страховий поліс обов'язкового медичного страхування громадян, який є юридичним оформленням прав пацієнта і зобов'язанням системи обов'язкового медичного страхування по наданню медичної допомоги.
Страховий поліс обов'язкового медичного страхування персоналізує право пацієнта на отримання медичної допомоги належної якості та обсягу, встановлених базовою програмою обов'язкового медичного страхування на всій території Російської Федерації незалежно від рівня доходу, соціального стану та місця проживання.
У законі прямо вказано: «Страхові медичні організації не входять до системи охорони здоров'я та органи управління охороною здоров'я, і ??медичні установи не мають права бути засновниками страхових медичних організацій». У той же час у ньому визначені обов'язки страхової медичної організації контролювати обсяг, строки і якість медичної допомоги відповідно до умов договору і захищати інтереси застрахованих осіб. І на відміну від відомчого контролю, який існував до введення закону і існує до цих пір, за результатами позавідомчого контролю передбачені заходи економічного впливу на медичні установи, оскільки у разі порушення медичним закладом умов договору в частині обсягу та якості наданих медичних послуг страхова медична організація право частково або повністю не відшкодовувати витрати з надання медичних послуг.
Ці положення розвиваються в підзаконних актах:
· «Положення про страхових медичних організаціях», здійснюють обов'язкове медичне страхування,
· «Типових правилах обов'язкового медичного страхування і, нарешті, в договорах.
У Типових договорах обов'язкового медичного страхування працюючих і непрацюючих громадян страховик зобов'язується перед страхувальником здійснювати контроль за якістю і обсягом медичних послуг, що надаються застрахованим особам медичними установами, а в Типовому договорі про фінансування обов'язкового медичного страхування страховик бере на себе таке ж зобов'язання перед територіальним фондом ОМС. І, нарешті, в Типовому договорі на надання лікувально профілактичної допомоги (медичних послуг) по обов'язковому медичному страхуванню страховик реалізує це зобов'язання, вказуючи медичному закладу, що він буде контролювати вже зобов'язання останнього по наданню застрахованим громадянам медичної допомоги належної якості.
Реалізація державної політики у сфері обов'язкового медичного страхування відповідно до закону «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації», зростаюче число звернень громадян в територіальні фонди ОМС, їх філії, страхові медичні організації визначають необхідність проведення послідовних дій щодо забезпечення захисту прав громадян у системі обов'язкового медичного страхування, розвитку системи позавідомчої експертизи якості медичної допомоги як найважливішої і основний частині захисту прав пацієнтів.
Таким чином зазначені завдання обов'язкового медичного страхування виявили пряму мету створення та функціонування системи ОМС, яка полягає в забезпеченні гарантування громадянам, при виникненні страхового випадку, отримання ними медичної допомоги та фінансування профілактичних заходів з боку фонду.
ГЛАВА 2. Сучасні СТАН І преспективу РОЗВИТКУ У СФЕРІ ОМС
. 1 Організація діяльності обов'язкового медичного страхування
Порядок організації обов'язкового медичного страхування здійснюється відповідно до Закону Російської Федерації Про медичне страхування громадян у Російській Федерації raquo ;, різними територіальними та міськими програмами обов'язкового медичного страхування. Як приклад організації обов'язкового медичного страхування розглянемо Московську міську програму обов'язкового медичного страхування
Відповідно до Наказу N 1794/130 «Про затвердження порядку та умов надання медичної допомоги по Московській міській програмі ОМС» від 11 жовтня 2010
Медична допомога в рамках Московської міської програми обов'язкового медичного страхування (ОМС) надається медичними установами, що працюють у системі ОМС р Москви, громадянам, підлягає обов'язковому медичному страхуванню:
· громадянам застрахованими за ОМС у м Москві;
· громадянам застрахованими за ОМС на території інших суб'єктів Російської Федерації (далі - іногородні громадяни );
· пацієнтам, з об'єктивних причин не ідентифікованим (за полісом ОМС) при наданні їм первинної медико-санітарної допомоги за екстреними показаннями, в умовах поліклініки або стаціонару (далі - неідентифіковані пацієнти ).
Громадяни, застраховані по О...
