. Крім того, страховик має право не оплачувати лікування застрахованого, якщо останнім отримані медичні послуги, не передбачені договором страхування, або медичні послуги отримані в медичних установах, не передбачених договором страхування.
У всіх перерахованих випадках рішення питання про можливість отримання застрахованим медичних послуг в медичних установах, визначених у договорі страхування, за рахунок особистих коштів вирішується індивідуально, а рішення про відмову в оплаті лікування приймається експертною комісією страховика на підставі висновку медичного закладу.
При колективному страхуванні як страхувальник виступають підприємства, організації та установи, які укладають договори по страхуванню працівників чи інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів і т.д.). При індивідуальному страхуванні, як правило, в якості страхувальника виступають громадяни, які укладають договори зі страховою організацією з особистого страхування або страхування іншої особи за рахунок власних коштів.
Договір страхування може бути укладений на певних умовах:
? на умовах повної страхової відповідальності. В даному випадку страховик гарантує застрахованій надання медичних послуг стаціонарними і амбулаторними медичними установами, визначеними договором страхування відповідно до конкретним переліком послуг, обраним страхувальником при укладенні договору.
? на умовах гарантованого надання медичних послуг при амбулаторному лікуванні. При цьому страховик гарантує застрахованій надання медичних послуг відповідно до їх переліком, обраним страхувальником при укладенні договору страхування, при амбулаторному лікуванні в медичних установах, визначених договором страхування.
? на умовах гарантованого надання медичних послуг при стаціонарному лікуванні. На таких умовах застрахованій гарантується отримання медичних послуг відповідно до їх переліком, передбаченим у договорі страхування, при зверненні в стаціонарні медичні установи, визначені договором страхування.
Страхові медичні організації (страховики) укладають договори медичного страхування як зі страхувальниками (підприємствами, установами, громадянами), так і з медичними лікувально-профілактичними установами. Договори зі страхувальниками передбачають виплату страхових сум у зв'язку з втратою здоров'я застрахованими громадянами, яким необхідно надання медичної допомоги у відповідній лікарні чи поліклініці. Договори з медичними лікувально-профілактичними закладами спрямовані на відшкодування названими установами витрат на лікування застрахованих осіб за рахунок коштів страхової організації.
Договір страхування, як правило, укладається строком на один рік. Для укладення договору страхування страхувальник звертається до страховика з письмовою заявою. Якщо страхувальником виступає фізична особа, в заяві зазначаються основні дані про страхувальника, прізвище, ім'я, по батькові особи, на користь якого укладається договір страхування (якщо таке є), умови страхування (зокрема особливі умови), термін страхування; передбачуваний перелік медичних послуг і рівень страхового забезпечення (програма медичного страхування). Якщо після набрання договором страхування чинності буде виявлена ??недостовірність даних, повідомлених при укладанні договору страхування і впливають на ступінь ризику, страховик має право достроково припинити дію договору страхування, письмово повідомивши страхувальника про причини розірвання договору. Страхові внески в цьому випадку повертаються за не минулий термін дії договору за вирахуванням понесених страховиком витрат.
Коли страхувальником виступає юридична особа - підприємство, організація і т.п., в заяві зазначаються найменування страхувальника, його юридичну адресу та банківські реквізити; умови страхування (зокрема особливі умови); термін страхування; програма медичного страхування. До заяви має бути додано список застрахованих із зазначенням загальних даних (П.І.Б., адреса, вік, стать). В даному випадку страховик приймає рішення про укладання договору страхування протягом 5 днів після надходження письмової заяви.
Договір страхування оформляється страховим полісом. Якщо договір страхування укладається з фізичною особою, то страховому полісі вказуються: П.І.Б. страхувальника (застрахованого), домашня адреса і телефон, умови страхування, програма медичного страхування; перелік медичних установ, в які застрахований має право звернутися за отриманням медичної допомоги або послуг, термін дії договору страхування; розмір страхового внеску, що підлягає сплаті за договором страхування; порядок і форма сплати.
При укладанні договору страхування з юридичною особою страховому полісі вказуються: найменування, юридична адреса та реквізити банківського рахунку ...
