Допомога в отриманні путівок на санаторно-курортне лікування
15. Надання допомоги в оформленні документів
16. Сприяння в отриманні встановлених законодавством пільг
17. Надання допомоги по питань пенсійного забезпечення
18. Сприяння в отриманні юридичної допомоги
Соціальний працівник ________ _________________________
Підпис (П. І. Б.)
Обслуговуваний (а)
громадянин (ка) ________________________________________
Підпис (П. І. Б.)
Завідуюча відділенням
соціальної допомоги
на дому ________________________________________________
Підпис (П. І. Б.)
Додаток Б
Зразок заяви про зарахуванні на соціальне обслуговування у відділення соціального обслуговування на дому
Керівнику ГОУСОССЗН_________
__________________________________
(найменування установи соціального обслуговування)
від ________________________________ p> (Прізвище, ім'я, по батькові заявника, дата народження)
___________________________________,
зареєстрованого (ою) за місцем
жітельства__________________________
___________________________________
паспорт: серія ___________ № _________
виданий ______________________________ p> Заява
Прошу прийняти на ____________________________________________
(постійне, тимчасове - вказати на який термін)
обслуговування отделением___________________________________________
(найменування відділення установи соціального обслуговування населення)
З умовами прийому та зняття з соціального обслуговування (соціально-медичного обслуговування), переліком надаваних послуг, правилами поведінки при соціальному обслуговуванні ознайомлений (а) і згоден (а).
Дата заповнення ___________________________/__________________ p> (підпис заявника) (Ф.І.О.заявітеля)
Заява зареєстровано:
В«______В» _____________200___г. № _________
Висновок керівника установи соціального обслужіванія________
_______________________________________________________
Підпис ______________/_________________/
(керівника) (П.І.Б. керівника)
__________________
Програми У
Заява опікуна (Піклувальника)
Керівнику ГОУСОССЗН_________
__________________________________
(найменування установи соціального обслуговування)
від ________________________________ p> (Прізвище, ім'я, по батькові опікуна (піклувальника, дата народження)
___________________________________,
зареєстрованого (ою) за місцем
жітельства_________________________
___________________________________
паспорт: серія ___________ № _________
виданий ______________________________
опікунські посвідчення № _________
від В«___В» __________ 20___ м.
Заява
Прошу прийняти на____________________________________________
(постійне, тимчасове - вказати на який термін)
обслуговування отделением___________________________________________
(найменування відділення установи соціального обслуговування населення)
_____________________________________________________________.
(Прізвище, ім'я, по батькові громадянин, який потребує в соціальному обслуговуванні на дому)
З умовами прийому та зняття з соціального обслуговування, переліком послуг, що надаються, правилами поведінки під час соціальному обслуговуванні ознайомлений (а) і згоден (а).
Дата заповнення ___________________________/_________________/p> (підпис опікуна (Піклувальника) (Ф.І.О.опекуна (піклувальника)
Заява зареєстровано:
В«______В» _____________200___г. № _________
Висновок керівника установи соціального обслуговування
___________________________________________________________
Підпис ______________/_________________/
(керівника) (П.І.Б. керівника)
_____________
Додаток Г
Зразок медичного укладення
Медичний висновок
про потребу у надання соціального обслуговування вдома і відсутності протипоказань
Ф. І. О. ________________________________________________ p> Дата, місяць і рік народження _________________________
Домашня адреса ____________________________________ p> Стан здоров'я: можливість до вільного пересування,
самообслуговування (у Відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я Росії від 22.08.2005 № 535)
_______________
Група інвалідності ____________________________________ p> Консультації лікарів-спеціалістів (За призначенням дільничного лікаря, лікаря загальної практики)
Висновок діль...
