е проводилася - вказати)
Навчання з охорони праці за професією чи видом роботи, при виконанні якої стався нещасний випадок:
з "-" --------------------- 200 - р. по "-" ------------------ ---- 200 - р.
_____________________________________________________________
(якщо не проводилося - вказати)
Перевірка знань з охорони праці за професією чи видом роботи, при виконанні якої стався нещасний випадок __________________________________________________________________
(число, місяць, рік, N протоколу)
7. Коротка характеристика місця (об'єкта), де стався нещасний випадок
----------------------------------------------- ----------------------------
(короткий опис місця події із зазначенням небезпечних і (або) шкідливих виробничих факторів з посиланням на відомості, що містяться в протоколі огляду місця нещасного випадку)
Обладнання, використання якого призвело до нещасного випадку
----------------------------------------------- ----------------------------
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)
8. Обставини нещасного випадку
----------------------------------------------- ----------------------------
(короткий виклад обставин, що передували нещасному випадку, опис подій і дій потерпілого та інших осіб, пов'язаних з нещасним випадком, та інші відомості, встановлені в ході розслідування)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
8.1 Вид події -------------------------------------------------- ---
_____________________________________________________________
8.2. Характер отриманих пошкоджень і орган, що піддався пошкодження, медичний висновок про тяжкість ушкодження здоров'я медичний висновок про тяжкість ушкодження здоров'я:
----------------------------------------------- ----------------------------
8.3. Перебування потерпілого в стані алкогольного або наркотичного сп'яніння -------------------------------------------------- ---------------
(ні, так - вказати стан і ступінь сп'яніння відповідно
з висновком за результатами огляду, проведеного
в установленому порядку)
8.4. Очевидці нещасного випадку ------------------------------------------
----------------------------------------------- ----------------------------
(прізвище, ініціали, постійне місце проживання, домашній телефон)
9. Причини нещасного випадку ---------------------------------------------
(вказати основну та супутні причини нещасного випадку з посиланнями на порушені вимоги законодавчих та інших нормативних правових актів, локальних нормативних актів)
10. Особи, які допустили порушення вимог охорони праці:
----------------------------------------------- ----------------------------
(прізвище, ініціали, посада (професія) із зазначенням вимог законодавчих, інших нормативних правових і локальних нормативних актів, що передбачають їх відповідальність за порушення, які з'явилися причинами нещасного випадку, зазначеними у п. 9 цього акта; при встановленні факту грубої необережності потерпілого вказати ступінь його вини у відсотках)
Організація (Роботодавець), працівниками якої є дані особи ----------------------------------------- ----------------------------------
(найменування, адреса)
11. Заходи з усунення причин нещасного випадку, терміни
----------------------------------------------- ----------------------------
Підписи осіб, проводили
розслідування нещасного випадку
керівник комісії --------------- ------------------- p> (прізвища, ініціали)
заступник керівника комісії ----------------------------------
(прізвища, ініціали)
секретар комісії --------------- ------------------- p> (прізвища, ініціали)
Розміщено на
