страховиками тарифи на медичні та інші послуги з обов'язкового медичного страхування і т.п.
Федеральний фонд фінансує цільові програми розвитку обов'язкового медичного страхування, організацію підготовки фахівців, науково-дослідні роботи у сфері обов'язкового медичного страхування. Федеральний фонд стверджує Типові правила обов'язкового медичного страхування громадян, організовує розробку нормативно-методичних документів, які забезпечують реалізацію закону, вивчає та узагальнює практику застосування нормативних актів і вносить пропозиції щодо вдосконалення законодавчих та інших нормативних актів з питань медичного страхування.
Територіальний фонд розробляє та подає на затвердження в органи державної влади правила обов'язкового медичного страхування на відповідній території, інші нормативні акти.
Страхові медичні організації (СМО). Саме їм за законом відводиться безпосередня роль страховика. СМО отримують фінансові кошти на здійснення ОМС від ТФОМС по душовим нормативам залежно від чисельності і статево-вікової структури застрахованого ними контингенту населення і здійснюють страхові виплати у вигляді оплати медичних послуг, що надаються застрахованим громадянам.
За Положенням про страхових медичних організаціях, що здійснюють ОМС, в якості СМО може виступати юридична особа будь-якої форми власності та організації, передбаченої російським законодавством, і має ліцензію на проведення ОМС, що видається департаментом страхового нагляду.
СМО вправі одночасно проводити обов'язкове і добровільне медичне страхування громадян, але не вправі здійснювати інші види страхової діяльності. При цьому фінансові кошти по обов'язковому і добровільному страхуванню враховуються СМО роздільно. СМО не мають права використовувати кошти, що перераховуються їм на реалізацію ОМС, в комерційних цілях.
СМО виступають посередника між громадянами, лікувально-профілактичними закладами (ЛПЗ) і фінансують організаціями - територіальними фондами ОМС. Свою страхову діяльність СМО будують на договірній основі, укладаючи чотири групи договорів:
) Договори страхування з підприємствами, організаціями, іншими господарюючими суб'єктами та місцевою адміністрацією, іншими словами, з усіма страхувальниками, зобов'язаними сплачувати страхові внески у ТФОМС. За такими договорами визначається контингент застрахованих в даній СМО.
) Договори з ТФОМС на фінансування ОМС населення відповідно до чисельності і категоріями застрахованих.
) Договори з медичними установами на оплату послуг, наданих застрахованим даної СМО громадянам.
) Індивідуальні договори ОМС з громадянами, тобто поліси ОМС, відповідно до яких надається безкоштовна медична допомога в рамках територіальної програми ОМС.
Усі взаємовідносини всередині системи ОМС регулюються на підставі територіальних правил ЗМС, які повинні відповідати типовим правилам ЗМС від 01.12.93 р, затвердженим Федеральним фондом ОМС і узгодженим з Росстрахнадзор.
Основними функціями СМО є:
участь у виборі і акредитації медичних закладів;
оплата медичних послуг, що надаються застрахованим;
здійснення контролю за обсягом і якістю наданих медичних послуг, у тому числі пред'явлення регресних вимог та позовів медичним установам за фактами порушення умов ОМС або заподіяння шкоди застрахованим;
формування страхових резервів: резерву оплати медичних послуг, резерву фінансування запобіжних заходів і запасного резерву та інше.
Діяльність СМО являє заключний етап в реалізації положень ОМС. Страхові медичні організації - важлива ланка в системі обов'язкового медичного страхування. Мета страхової медичної організації - забезпечити оплату медичної допомоги, стежити за повнотою та якістю надаваних медичних послуг і захищати право застрахованих осіб.
Добровільне медичне страхування - це форма організації страхування на випадок втрати здоров'я, надає громадянам можливість повної або часткової компенсації витрат на медичне обслуговування, на додаток до системи державної охорони здоров'я або обов'язкового медичного страхування.
Програма добровільного медичного страхування - це перелік медичних послуг в рамках договору страхування, які будуть оплачені страховиком, із зазначенням загальної страхової суми та/або окремих страхових сум по кожному виду допомоги, а також медичних закладів, де застрахований може одержати допомогу.
АКОН РФ Про медичне страхування громадян у Російській Федерації в якості об'єкта добровільного медичного страхування визначає ризик, пов'язаний з витратами на надання медичної допомоги при вини...
