ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ДИТЯЧОЇ ХІРУРГІЇ
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Діагноз: абсцес області грудної клітки справа
ЛУГАНСЬК 2005
Паспортні дані.
А) Дата і час надходження:
Дата виписки:
Б) Ф.І. О.:
В) Вік:
Г) Стать:
Д) Місце роботи батьків:
Мати:
Е) Температура при вступі: 36,7 Вє С
Ж) Діагноз, вказаний при вступі: абсцес області грудної клітини праворуч
З) Діагноз, вказаний при первинному огляді лікаря: абсцес області грудної клітки справа
І) Діагноз клінічний: абсцес області грудної клітини справа
К) Підпис лікуючого лікаря:
Л) Дата виробництва операції і призначення операції: 31.08.05 г.11 40
М) Вихід: одужання
Н) Кількість проведених днів у клініці: 5 днів.
Скарги хворого
На момент надходження хворий пред'являв скарги на наявність на передній поверхні грудної клітки справа хворобливого утворення округлої форми; крім того відзначалися скарги на виникнення болю в області правого плеча при спробі руху рукою.
Анамнез захворювання
За словами хворого, близько 7 днів тому вперше на передній поверхні грудної клітки справа з'явилася ділянка обмеженою припухлості, округлої форми, до 1 см в діаметрі, болючий на дотик. Будь-яких змін з боку інших органів і систем не відзначалося.
Згодом дане утворення збільшувалося в розмірах, приєдналася гіперемія шкірних покривів в даній області і місцеве підвищення температури.
У зв'язку з цим хворий звернувся за медичною допомогою в 3 ДГБ, де був оглянутий хірургом. З діагнозом абсцес області грудної клітини справа спрямований у відділення гнійно-септичної хірургії ЛОДКЛ для проведення подальшого лікування.
Сам хворий виникнення даної патології пов'язує з попереднім термічним опіком (близько 1 місяця назад) на шкірі передньої поверхні грудної клітини в області правої грудей.
Анамнез життя
Народився від першої вагітності, пологи перші, термінові, без особливостей. Маса при народженні 4300 На грудному вигодовуванні не перебувала. Щеплювалося по віком згідно з календарем щеплень. Ріс і розвивався відповідно до віковими нормами. Матеріально-побутові умови в дитячому віці задовільні.
Операції заперечує. З перенесених захворювань відзначає: ГРВІ (1 раз на два роки).
Хвороба Боткіна, дитячі інфекції, туберкульоз, вірусний гепатит, малярію, черевний тиф, шкірні та венеричні захворювання - заперечує.
Матеріально-побутові умови в сім'ї - задовільні.
Сімейний анамнез: батько - слюсар; мати - економіст. За словами хворого, хронічних захворювань не мають.
Спадковий анамнез: не обтяжений.
Алергологічний анамнез: не обтяжений.
Об'єктивне обстеження хворого
Загальний стан хворого середнього ступеня тяжкості. Положення в ліжку - активне. Свідомість повне. Вид хворого відповідає віку. Поведінка адекватне. Вираз обличчя нормальне, спокійне. Статура правильне, нормостеніческое. Зріст - 173 см., вага - 55,5 кг. p> Шкірні покриви нормального забарвлення, помірно вологі, еластичність і тургор збережені, рубцевих змін, плям і попрілостей немає. На шкірі грудної клітини в області правої грудей відзначається слід від опіку білясті-червоного кольору.
Видимі слизові оболонки рожевого кольору, патологічних змін не виявлено.
Підшкірно - жирова клітковина розвинена помірно і розподілена рівномірно. Товщина складки в області пупка - 2 см., кутів лопатки - 1 см.
Лімфатичні вузли: пальпуються підщелепні лімфатичні вузли: одиничні, 3 ступеня (6-8 мм в діаметрі), еластичної консистенції, рухливі, не спаяні один з одним і з навколишніми тканинами, безболісні, шкіра над ними не змінена. Також пальпуються пахвові лімфатичні вузли: зліва - одиничні, третього ступеня (5-6 мм в діаметрі), еластичної консистенції, рухливі, не спаяні один з одним і з навколишніми тканинами, безболісні, шкіра над ними не змінена; праворуч - множинні (5 лімфатичних вузлів), третьої (7-8 мм в діаметрі) і четвертої (10-12 мм у діаметрі) ступеня, еластичної консистенції, рухливі, не спаяні один з одним і з оточуючими тканинами, безболісні при пальпації, шкіра над ними не змінена. Крім того, пальпуються пахові лімфатичні вузли: поодинокі, 3 ступеня (6-7 мм в діаметрі), еластичної консистенції, рухливі, не спаяні один з одним і з навколишніми тканинами, безболісні, шкіра над ними не змінена.
М'язова система розвинена нормально, сила і тонус м'язів збережені, ...
