Дата надходження:
Відділення ОРП (Гострою респіраторної патології)
Ф.И.О
Стать: чоловічий чи жіночий
Рік народження: 08.11.07
Алергічний статус: Населення А
Місце проживання:
Місце роботи батьків: мати домогосподарка
направив установи: Без напряму
Діагноз: Двостороння бронхопневмонія з обструктивним синдромом
Скарги при надходженні
Зі слів матері. p> В· Дитина кашляє в протягом другої доби. p> В· Через утрудненого дихання задихається, особливо вночі. p> В· Серозні виділення з носа. p> В· Серцебиття. p> В· Температура 37,6 В°
В· Занепокоєння (Погано спить, кричить)
Анамнез захворювання
Захворювання почалося (з такого то числа) з нежиті, слабкості, підвищення температури. 15 вересня, внаслідок погіршення стану звернулися за допомогою у відділення ОРП. При цьому спостерігалася задишка і кашель, серозні виділення з носа. p> Анамнез життя
Дитина від сьомої вагітності. 6 і 4 пологи закінчилися абортом. За рахунком четвертий в сім'ї. Пологи протікали без ускладнень, з терміном в 39 тижнів. При народженні дитина закричав відразу.
Маса тіла при народженні ~ 2995 гр, довжиною ~ 50см. p> До грудей приклали відразу після народження, смоктати почав активно. p> У пологовому будинку була зроблена щеплення БЦЖ
Залишок пуповини відпав на 3 добу, пупкова ранка зажила на 4 день. p> Виписаний з пологового будинку на 5суткі. p> Фізіологічна втрата маси тіла ~ 200 г, відновилася в перший тиждень життя. p> Психомоторне розвиток дитини добрий, тому що: активний, голову почав тримати в 1,5 місяця, повертатися в 2,5 місяця; в 1 місяць почав посміхатися, фіксувати погляд на яскравих предметах, впізнавати матір, у 2 місяці - гуліть.
Наростання маси тіла: 1месяц - 800 г, 2 місяць - 700 г, 3 місяць - 800 м.
Зуби молочні 2:2
З моменту народження, годування на вимогу ~ 7 разів на день. p> Прикорм введений з 6 місяців. p> 5 разове харчування, за один прийом з'їдຠ≈ 238г. p> 6.00 - грудне молоко 238 мл.
10.00 - Фруктове пюре - 180 г. Яйце ВЅ частину. Сік яблучний-58мл
14.00 - Картопляне пюре 130 г, м'ясний фарш - 50,0 м. Компот -58 мл
18.00 - Каша рисова з вершковим маслом - 130 г. Сир 50,0 мл. Сухарики - 3шт. Сік абрикосовий 58мл. p> 22.00 - грудне молоко 238 мл. p> Харчування адекватне, тому що має місце хороше психомоторне розвиток, достатня прибавка в масі тіла, нормальна частота стільця (1-2 на добу) і сечовипускання (10 разів на добу), позитивний емоційний стан, задоволеність актом смоктання, відсутність симптомів і синдромів аліментарно-дефіцитних станів і хвороб порушення харчування.
Щеплення отримують по календаря:
В· Протягом 24 годин перебування в пологовому будинку: ВГВ 1, БЦЖ, ОПВ
В· 2 місяці: АКДС-1, ВГВ-2, ОПВ-2
В· 3,5 місяці: АКДП-2, ОПВ-3
В· 5 місяців: АКДС-3, ВГВ-3, ОПВ-4
Перенесені захворювання : Перебував на стаціонарному лікуванні з приводу пневмонії в 3месяца і в 8месяцев. Виписалися з поліпшенням
Сімейний анамнез і матеріально-побутові умови:
Стан здоров'я обох батьків задовільний. Зі слів матері в сім'ї ніхто не курить, алкогольні напої не вживає. p> Житлово-побутові умови хороші. Живуть у власному будинку з усіма зручностями з батьками (дідусем і бабусею). Санітарно-гігієнічні умови (режим сну, забезпеченість одягом, меблями, іграшками) задовільні. У дитини є окрема ліжко. Білизни достатньо. Одягають по сезону Прогулянки систематичні, по 60 хвилин на день, а то й більше залежно від кліматичних особливостей.
Епідеміологічний анамнез: у сім'ї, інфекційних захворювань немає. Гемотрансфузії, а також переливання плазми та введення імуноглобуліну не проводилися.
Об'єктивний статус
Загальний стан середньої тяжкості, свідомість ясно. p> Температура 37,0 В° С, ЧД - 44 в хв. ЧСС - 128 за хв. p> Реакція на огляд: кричить, гіперактивність, дратівливий.
Статураправильне. Харчування удовлітворітельное
Маса тіла 9,5 кг, зріст 70см,
Окружність: голови 45, грудей 47, плеча 15, стегна 22.
Шкірні покриви бліді, вологість кілька підвищена (сильно потіє під час сну), шкіра еластична, тепла, відмічається помірний ціаноз носогубного трикутника. Рубцов, висипки, крововиливів, ділянок пігментації і депігментації не спостерігається.
Огляд очей: відокремлюваного з очей немає, кон'юнктива звичайного забарвлення, ін'єкції судин склер немає, руху очних яблук безболісні, реакція на світло жива, набряклості повік, сльозотечі немає.
Огляд вух: вушні раковини звичайної форми, рожеві, шкіра зовнішнього слухового проходу нема гіперемована.
Волосся: волосся блискучі, здорові,
Підшкірно-жирова клітковина: розвинена слабо, рівномірно розподілена, набряків...
