Міністерство Охорони здоров'я РФ
Санкт-Петербурзький Державний
Медичний університет ім. Акад. І. П. Павлова. p> Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб
Зав. кафедрою проф. А. В. Смирнов. br/>
Історія хвороби
2007/2008 рік.
Офіційні дані
Хворий Н., 35 років (1972 року народження); поступив 18 березні 2008; в плановому порядку.
Основні скарги на момент надходження
На епізоди підвищення артеріального тиску до 150/100 мм рт.ст., без чіткої суб'єктивної симптоматики; зміни кольору, кількості сечі, набряки, болі в поперековій області, нічне сечовипускання не відзначав.
Основні скарги на момент огляду
На момент огляду скарг не пред'являє.
Anamnesis morbi
До 1996 року змін в аналізах сечі, скарг з боку МВС не відзначав. Зі слів пацієнта, в 1996 році, після ДТП, двічі епізод макрогематурии без болю в поперековій області, регресують самостійно, в зв'язку з чим обстежувався стаціонарно за місцем проживання, діагностований забій обох нирок (обсяг дослідження не пам'ятає). У подальшому епізоди макрогематурии НЕ рецидивували.
до березня 2008 року почувався добре, скарг з боку МВС, у тому числі зміни кольору сечі, болю в попереку не відзначав, у нефролога не спостерігалося.
Другого березня 2008 зазначив підйом температури до 38 градусів з ознобом і малопродуктивний кашель з відходженням слизового мокротиння. Лікувався самостійно (НПЗЗ, Арбідол), стан покращився на 3-4 добу, нормалізація температури тіла, регрес кашлю. Дев'ятого березня відзначив появу болю у поперекової області, ниючого характеру, зміни кольору сечі не відзначав, у зв'язку з чим звернувся до п-ку за місцем проживання до уролога. Виконано: УЗД нирок - нирки звичайних розмірів і положення, ЧЛК не розширений, даних за конкременти НЕ отримано, б/г крові: креатинін - 0.12 ммоль/л, сечовина 9.2 ммоль/л; заг. ан. сечі: білок - 2.7 г/л, еритроцити - 15 - 20 в п/зр., гиалит. циліндри - 1 - 3 в п/зр., лейкоцити - 1 - 2 в п/зр. Також було звернуто уваги на підйом цифр АТ до 150/100 мм рт.ст., без чіткої суб'єктивної симптоматики. З урахуванням змін в аналізах сечі, ознак артеріальної гіпертензії для подальшого уточнення діагнозу хворий був направлений на госпіталізацію в нефрологічне відділення.
Anamnesis vitae
Народився в 1972 році в Башкирії, останні 8 місяців мешкає у Санкт - Петербурзі. Умови життя в дитинстві розцінює як задовільні. Ріс і розвивався відповідно віку. Незакінчена вища освіта; початок трудової діяльності з 25 років. Працює будівельником. Військову службу не проходив. p> Епіданамнезу: туберкульоз, венеричні захворювання, гепатит, малярію та інші інфекційні захворювання заперечує. Контакт з інфекційними хворими за останній місяць заперечує. Гемотрансфузій не було. Стілець за останній місяць: оформлений, звичайного кольору, без домішок крові і слизу. За останні 6 місяців: за межі Ленінградської області не виїжджав. Взяття крові на аналіз в поліклініці за м/ж 03.08. Огляд уролога: 03.08. p> Алергологічний анамнез: алергічні реакції на продукти харчування: заперечує. На лікарські препарати: заперечує. p> Перенесені захворювання: у дитячому віці ГРВІ, ангіна. Дорослого віку: 1985 апендектомія. У 1996 році - ЧМТ, забій обох нирок внаслідок ДТП.
Опитування про родичів: Мати - ГБ, ІХС. Батько - помер від ГПМК. p> Хронічні інтоксикації: палить протягом 15 років, по ВЅ пачки на день. Зловживання алкоголем: ні. Професійні шкідливості - заперечує.
Соціально - побутової анамнез: проживає в окремій квартирі. Умови проживання хороші. Живе з родиною. Харчування регулярне. br/>
Опитування з систем і органам
1. Центральна нервова система: Загальна працездатність не змінена. Сон 8 годин на добу. Головних болів не зазначає. Галюцинації заперечує. Зір і слух не знижені. p> 2. Серцево-судинна система: больові відчуття в лівій половині грудній клітці, прекардіальній області заперечує. Епізодів підйому АТ до 150/100 мм рт.ст. без чіткої суб'єктивної симптоматики. Задишки - не зазначає. Набряків немає. p> 3. Система органів дихання: Болі в грудній клітці при диханні відсутні. Задишки - не зазначає. Напади задухи - заперечує. Кашлю та мокротиння немає. Кровохаркання - заперечує. p> 4. Система органів травлення: Стан апетиту - хороше, без особливостей. Дисфагічні явища відсутні. Болі в животі - заперечує. Диспептичні явища - відсутні. Стілець регулярний, звичайний. p> 5. Анатомічні: Сечовипускання без особливостей, безболісне, сеча с/жовтого кольору. Болі в попереку - відсутні. Набряків особи немає. p> Об'єктивне обстеження
Загальний огляд: стан задовільний; становище в ліжку активне. Свідомість ясна; в контакт, в...
