Алтайський Державний Медичний Університет
Кафедра внутрішніх хвороб стоматологічного та педіатричного факультетів
Клінічна історія хвороби
Клінічний діагноз:
ІХС, миготлива аритмія, пароксизмальна форма, ХСН I стадія, II ФК
Барнаул, 2008 р.,
Скарги
Основні скарги:
В· на перебої в роботі серця, що виникають раптово, приступообразно, тривалістю кілька хвилин, не пов'язані з фізичним навантаженням, супроводжуються почуттям страху, тривоги, купіруються прийомом кордарона;
В· на задишку змішаного характеру в момент перебоїв у роботі серця, яка купірується прийомом кордарона;
В· на пекучі болі у області серця протягом декількох хвилин, не пов'язані з фізичним навантаженням, купіруються прийомом кордарона;
В· на часто виникаючі головні болі в скроневих областях ниючогохарактеру тривалістю кілька хвилин;
В· на часті запаморочення, супроводжуються непритомністю;
В· на постійне відчуття оніміння пальців ніг і рук.
Додаткові скарги:
В· на загальну слабкість;
В· на зниження працездатності.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворим з 1988 року, початок пов'язує з опроміненням при роботі з ліквідації аварії на ЧАЕС.
Перші симптоми захворювання з'явилися в 1996 році зі пекучих болів в області серця при фізичному навантаженні, головних болів, частого запаморочення; за допомогою до лікаря не звертався.
Наступне загострення трапилося в лютому 1998 року, раніше присутні скарги посилилися, а також стали виникати часті непритомності, яким передує запаморочення. Звернувся за медичною допомогою в поліклініку, звідки був госпіталізований. У лікарні поставили діагноз: ІХС, міокардіодистрофія. Через тиждень був виписаний з поліпшенням.
У 2000 році пацієнт був доставлений в лікарню на машині В«Швидкої допомогиВ», у зв'язку з прискореними перебоями в роботі серця, виникненням різких пекучих нападоподібний болю в області серця ниючого характеру тривалістю кілька хвилин, частими запамороченнями В«без видимої причиниВ», після яких виникають непритомність. У лікарні поставили діагноз: ІХС, МКД, миготлива аритмія, пароксизмальна форма. При лікуванні стан пацієнта стабілізувалося, і через тиждень пацієнта виписали, призначивши препарат кордарон, який слід приймати в момент перебоїв у роботі серця.
У зв'язку з тим, що болі в області серця, не пов'язані з фізичним навантаженням, і перебої в роботі серця почастішали, запаморочення і головні болі стали більш інтенсивні, а також з'явилася задишка змішаного характеру в момент перебоїв у роботі серця, пацієнт щорічно госпіталізується в плановому порядку в періоди весняного і осіннього загострень.
В даний час госпіталізований в плановому порядку.
Anamnesis vitae
Народився в ______________., де проживає по сьогоднішній день. Сімейна обстановка і матеріальна забезпеченість сім'ї задовільні, народився п'ятою дитиною. Трудову діяльність розпочав у 16 років, працював механізатором на заводі, умови праці задовільні.
Житлові та санітарно-гігієнічні умови, а також режим харчування задовільні.
З 1996 року хворому встановлено інвалідність III групи I ступеня, у зв'язку із захворюванням серцево-судинної системи.
Захворювання, перенесені в дитячому віці, не пам'ятає. Туберкульоз, венеричні захворювання, гепатит А, психічні травми заперечує.
Серед хронічних захворювань: хронічний бронхіт, хронічний гепатит В, хронічний гастрит.
Трансфузії НЕ переносив.
Після початку лікування з'явилася алергія на антибіотик пеніцилін. Серед хронічних інтоксикацій: куріння близько 30 років; наркотики і алкоголь не вживав.
Спадковість:
Легенда:
II5 - пробанд страждає миготливою аритмією; I2 - батько помер своєю смертю; I1 - мати, II2 - брат, II3 - сестра, II4 - брат патологією з боку серцево-судинної системи не страждають; II1 - сестра в даний час страждає остеохондрозом.
Висновок: в родоводу спадкування миготливої вЂ‹вЂ‹аритмії не виявляється.
Status praesens communis
Стан хворого задовільний, свідомість ясна, положення в ліжку активне. Статура пропорційне, конституція нормостеніческая, постава пряма, хода не змінена, температура тіла 36,6 В° С. Зростання становить 178 см, маса тіла 86 кг.
Шкірні покриви нормального забарвлення, помірної вологості, еластичність шкіри збережена, витончень і ущільнень не виявлено, висипки немає.
Форма нігтів нормальна, ламкості і поперечної смугастість не виявлено.
Розвиток підшкірно-жирового шару помірне, найбільша від...
