Паспортна частина:
П.І.Б.: Хворий Про
Вік: 55 років
Місце проживання: п. Туім p> Професія: слюсар
Дата надходження: 08.12.2009 р.
Скарги на періодичні головні болі, запаморочення, хиткість при ходьбі, слабкість і обмеження рухів в правій половині тіла, гугнявий відтінок голосу.
Історія справжнього захворювання ( anamnes morbi ):
Захворів гостро 06.11.2009 р., коли на тлі підвищеного АТ 180/100 мм.рт.ст., з'явився головний біль, слабкість в правій половині тіла, порушення мови. Отримував стаціонарне лікування в протязі 2 тижнів за місцем проживання. Хворий був консультував невропатологом і направлений для госпіталізації в РБ ім. Г. Я. Ремішевський для уточнення діагнозу та призначення лікування.
Історія життя хворого ( anamnesis vitae ):
Хворий народився в 1954 р. Ріс і розвивався відповідно до вікових норм, від однолітків не відставав. Перенесені дитячі хвороби не пам'ятає. Після закінчення школи навчався в ПТУ. З 19 років проходив службу в армії. В даний час працює слюсарем. Побутові умови вважає задовільними. Алергологічний анамнез без особливостей. Травм, операцій не було. ГБ страждає з 1972 року. Курить, систематично вживає алкоголь. Одружений, має 1 дитину. p> Справжнє стан хворого ( status presens):
Загальне стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Температура тіла 36,9 Вє С.
Шкірні покриви звичайного забарвлення. Пігментації, висипу, рубців, расчесов, крововиливів НЕ виявлено. Вологість шкірних покривів звичайна. Відзначається пастозність обох гомілок.
Колір слизових рожевий. Висипань не виявлено. p> Межі легень відповідають віковим нормам. Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДД - 16 на хвилину. p> Серцеві тони приглушені, ритмічні, акцент II тону на аорті. Ps - 80 за хвилину, нормального напруження, рівномірний. p> Артеріальний тиск 180/100 м.рт.ст. Межі серця розширені вліво. p> Мова рожевого кольору, вологість звичайна, наліт відсутній.
Забарвлення зіва, глотки звичайна, мигдалики не збільшені, слизова гладка, блискуча. Запах з рота відсутній.
Живіт бере участь в акті дихання, м'який, безболісний. Печінка збільшена - розміри печінки по Курлову: I розмір - 14 см, II - 13 см, III - 12 см, пальпація безболісна . Жовчний міхур не пальпується. p> Функцію тазових органів контролює.
Неврологічний статус:
В
Свідомість ясна, хворий орієнтований у місці та часі. Поведінка при обстеженні спокійне. Пам'ять збережена. Маячні ідеї, обмани сприйняття не відзначається. p> Ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга, симптоми Брудзинського не визначаються.
Зіниці рівні, диплопія не відзначається. Рухи очних яблук у повному обсязі. Відзначається девіація мови...
