1. Анамнез зі слів хворого і об'єктивний
головний мозок захворювання
Сімейний анамнез:
Зі слів матері спадковість нервово-психічними захворюваннями не обтяжена. Захворювання алкоголізмом, судомні напади, сифіліс, туберкульоз заперечує. Дивності в поведінці і випадки самогубства в сім'ї так само заперечує.
Анамнез життя хворого:
Народилася другий за рахунком дитиною внаслідок передчасних пологів (7 місячної) з діагнозом «ДЦП». Відставала в розвитку, почала ходити і розмовляти з 3-х років. Відвідувала ДДУ. Перенесені в дитинстві захворювання: простудні. Нічні страхи, сноговоріння, енурез заперечує.
Закінчила 11 класів ЗОШ №40. Навчалася задовільно. Від іспиту з математики, уроків праці і фізкультури була звільнена.
Перші менструації в 15 років, протікали регулярно, не супроводжувалися нервовими явищами. Статеве життя з 25 років. Вагітностей та пологів не було.
Живе з батьками в трикімнатній квартирі. Житлові умови хороші. Не працює. Після закінчення навчання на роботу не влаштовувалася. Має безстрокову інвалідність III групи з дитинства.
Перенесені захворювання: простудні. Шкідливі звички заперечує.
Особливості характеру:
Здатність долати перешкоди, розвивати інтенсивну діяльність знижена. Працездатність низька, в основному допомагає мамі по дому. Стомлюваність швидка. Переважаючі емоційні реакції астенічні. Темп емоційного реагування повільний. Важке пристосування до нових умов. Замкнута, тиха, друзів не має. Довго не може заснути, прокидається повільно.
Анамнез захворювання:
Під наглядом психіатра з 1986 року з діагнозом «Затримка психомовного розвитку». Брала ноотропи, вітаміни. З 1993 р Діагноз змінений на «Органічне захворювання головного мозку зі зниженням когнітивно-пізнавальних здібностей». З 1997 р спостерігається з діагнозом «олігофренія на резидуально-органічному тлі». З 2003 по 2009 рр. дільничного психіатра не відвідувала. З 2009 р Спостерігаються поведінкові порушення, тікала з дому ночами, часто губилася. У 2010 р З'явилися афективні порушення - дратівливість, агресивні тенденції, кидала в оточуючих речі, лаялась, стала сексуально растормошенной, чула в голові «голоси» оскорбляющего і коментує характеру, розмовляла сама з собою, підвищився апетит, порушився сон. На тлі лікування Sol. Moditen - depo 1.0 ml в/м 1 р/мес і Tab. Azaleptini 100 mg (на ніч), коригувалося поведінку і коригувалося екстрапірамідні порушення, наступило поліпшення. З квітня 2012 щомісяця брала пролонгі. Основний час проводила вдома, бездіяльна, знижена соціальна адаптація, погано орієнтується на місцевості. Зі слів матері: «чується що хтось про неї погано говорить, кричать з вулиці - обзивають, кличуть. Рвалася, з силою тікала з дому, втрачала дорогу додому. Кидала усілякими предметами в мене, здавалося їй, що це чорт. Кидалася з ножем, говорила, вб'ю, не усвідомлюючи, що робила. »Вперше була госпіталізована в РКПБ - 1 для уточнення діагнозу. У відділенні (53 к/д) псіхопродуктівной симптоматики не виявляється, скарги на порушення сну, брала азалептин для корекції сну і ноотропні терапія. Консультувала доцентом кафедри Пермяковой О.А. Виписана 22.03.2013 з діагнозом «Органічне захворювання головного мозку перинатального генезу з помірно вираженим психоорганічного синдромом, апатичний варіант, періодичними психотичними включеннями в анамнезі», даних за обваження групи інвалідності не виявлено.
Дана госпіталізація 2-а за рахунком, в добровільному порядку за направленням дільничного психіатра, для вирішення трудових питань. Зі слів щомісяця отримує ін'єкції модитен-депо 1,0; на ніч приймає азалептин. В даний час полягає в ЦЗН. Зі слів матері пацієнтка будинку бездіяльна, неохайна, погано орієнтується на місцевості, розмовляє сама з собою, лається, б'ється.
ДАНІ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО.
Фізичний стан:
Температура тіла 36,7.
Зростання 166, вага 70 кг. Харчування підвищений. Шкірні покриви чисті. Мова не обкладений. У легенях везикулярне дихання. Тони серця ритмічні. Живіт безболісний. Сечовипускання, стілець не порушені.
Неврологічний статус:
Зіниці рівні. Розходиться косоокість. Реакція на світло збережена. Симптом Арджіль Робертсона негативна. Сухожильнірефлекси рівномірні, живі. Дистальний гіпергідроз. Симптом Марінеску позитивний. Інші патологічні рефлекси відсутні. У позі Ромберга стійка. Менінгеальних знаків немає. Чутливість не порушена. Відзначається легка дизартрія. Паралічів, парезів, гіперкінезів немає. Розладів почерку...
