ГБОУ ВПО «Красноярський державний медичний університет ім. проф. В.Ф.Войно-Ясенецького »Міністерства охорони здоров'я РФ
КАФЕДРА ВНУТРІШНІХ ХВОРОБ №1
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Діагноз клінічний: ІХС. Нестабільна стенокардія прогресуюча. ПІКС (2002, 2008р.) Стан після імплантації ЕКС з приводу СССУ (2009р.).
Фонове захворювання: Гіпертонічна хвороба III ст., ризик 4. Цукровий діабет тип 2, без інсуліну.
Ускладнення: ХСН IIA (III ФК за NYHA).
Супутні захворювання: Виразкова хвороба шлунка в стадії ремісії.
Прізвище, ім'я, по батькові хворого, вік __________
Куратор: студент 404 групи
лікувального факультету
Данжаев Мерген Валерійович
рік
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
ПІБ пацієнта: ____
Вік: 75
Стать: Жіночий
Місце проживання: Красноярський край, Красноярськ, ____
Місце роботи, професія: Пенсіонерка
Дата надходження: 02.09.2014 4:10
Дата виписки: 15.09.2014
Проведене кількість ліжко-днів: 13
Тривалість курації з 8.09.14 по 10.09.14
Діагноз клінічний: ІХС. Нестабільна стенокардія прогресуюча. ПІКС (2002, 2008р.) Стан після імплантації ЕКС з приводу СССУ (2009р.).
СКАРГИ
На пекучі, що тиснуть болі за грудиною, иррадиирующие в межлопаточную область, задишку при фізичному навантаженні, нудоту, запаморочення. Підвищений артеріальний тиск до 200/100.
MORBI
Багато років підвищений АТ з максимальними цифрами до 220/180. Бралагіпотензивні. Робоче АД 120-140/80. У 2002 перенесла ГІМ після якого постійні болі за грудиною при ходьбі більше 300 метрів. У 2008 перенесла повторний ГІМ. У 2009 імплантація ЕКС з причини Синдрому слабкості синоатріального вузла (Протипоказання). Регулярно бере: Лозап, кордіамагніл. Близько 20:00 відчула давить біль за грудиною, що тривають більше 15 хв, відчуття браку повітря. Болі короткочасно купировались нітрогліцерином. Викликала швидку допомогу, яка госпіталізувала в ГКБ№20.
VITAE
Перенесені захворювання: Хронічний гастрит, виразкова хвороба шлунка, поза загостренням. Цукровий діабет II типу
ВІЛ, туберкульоз, бронхіальну астму, венеричні захворювання заперечує. Не курить, алкоголем не зловживає.
операції- Холецистектомія, ампутація матки.
Гемотрансфузії заперечує. Алергічний анамнез- новокаїн.
PRAESENS
Загальний стан середньої тяжкості. Свідомість ясна. Положення хворого активне. Статура гіперстенічна. Зростання 156, маса тіла 89кг. ІМТ=36.9 (Ожиріння 2 ступеня)
Шкіра суха, блідо-рожевого забарвлення, чиста, без особливостей. Периферійні лімфовузли не збільшені. Щитовидна залоза не змінена. Кон'юнктива повік рожевого кольору, склери білого кольору. Пігментації, синців, червоності, висипу, расчесов, лущення, судинних зірочок raquo ;, телеангіоектазій немає. Рубцов немає. Оволосіння за жіночим типом. Тургор шкіри знижений. Нігтьові пластинки округлої форми, блідо-рожевого кольору. Підшкірно-жирова клітковина розвинена надлишкова. Набряків немає.
Загальний розвиток м'язової системи задовільний. Атрофії та гіпертрофії окремих м'язових груп не відзначається. М'язовий тонус збережений. М'язова сила верхніх і нижніх кінцівок достатня.
При огляді та пальпації регіонарні лімфатичні вузли не визначаються, проекція їх безболісна.
Дихання через ніс вільне. Виділень з носа не спостерігається. Голос гучний, чистий.
Грудна клітка циліндричної форми. Ліва і права половини грудної кліті симетричні, вибухне і западання немає, ключиці і лопатки розташовані на одному рівні. Обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання.
Допоміжні м'язи не беруть участь в акті дихання. Над-і підключичні ямки виражені однаково добре з обох сторін. Лопатки щільно прилягають до грудної стінки. Епігастральній кут становить 900. Тип дихання змішаний. Частота дихання - 18 на хвилину. Ритм дихання правильний.
При пальпація грудної клітки безболісності немає. Еластичність грудної клітини задовільна. Голосове тремтіння проводиться однаково з обох сторін. <...
