«Красноярський державний медичний університет імені ПРОФЕСОРА В.Ф.Войно-Ясенецького МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я І СОЦІАЛЬНОГО РОЗВИТКУ РФ»
Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб
Зав. кафедрою: д.м.н., проф. Полікарпов Л.С.
ішемічна хвороба серце прогресуюча стенокардія
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз: ІХС. Прогресуюча стенокардія. Гіпертонічна хвороба II ст.
Викладач: Дерев'яних Е.В.
студент 314 групи
факультету ФМО спеціальність «лікувальна справа»
Шожа А.М.
Красноярськ 2011р.
Паспортна частина
П.І.Б.
Вік: 78 років
Пол: чоловічий
Дата народження : 22 серпня 1932р.
Національність: російська
Освіта: вища
Місце роботи: пенсіонер
Дата надходження: 11.04.2011г. доставлений бригадою швидкої медичної допомоги до приймального покою ЛШМД.
Діагноз при вступі: ІХС, гостра серцева недостатність
Діагноз клінічний: ІХС. Прогресуюча стенокардія. Гіпертонічна хвороба II ст.
Дата курації: 20.04.2011р.
Скарги
На момент надходження основні скарги на: тиснуть болі стискає характеру, що локалізуються за грудиною і в області серця. Нудота, холодний піт, загальна слабкість і почуття страху, запаморочення. Задишка змішаного характеру при незначному фізичному навантаженні (ходьба менш 100метров).
Анамнез розвитку цього захворювання (Anamnesis morbi)
Болен з 1990 року, коли вперше після значного фізичного навантаження виник біль в області серця, серцебиття, слабкість, запаморочення, задишка змішаного характеру. Приступ купировался самостійним прийомом корвалолу і нітрогліцерину. З даного приводу звернувся в поліклініку за місцем проживання, де після проведеного обстеження був виставлений діагноз: ІХС, стенокардія (зі слів хворого) і рекомендований прийом нітрогліцерину і корвалолу при поновленні симптомів. Дані рекомендації хворий виконував і намагався в міру можливостей обмежити фізичне навантаження. У 1993-94 рр. кілька разів (3-4) доводилося вдаватися до прийому лікарських засобів з приводу зазначених симптомів, що виникають після значного фізичного роботи і нервово-психічного навантаження.
Приєднатися підвищення артеріального тиску до 140-150/80-90 мм.рт.ст. при звичному рівні АД 120/80 мм.рт.ст. Хворий відзначає поступове рівномірне зниження толерантності до фізичного і нервово-психічної навантаженні. В даний час задишка, серцебиття, слабкість, запаморочення, біль за грудиною зазначеної локалізації виникають при ходьбі в середньому темпі на відстань до 300 м, підйомі по сходах на 2 поверх.
ANAMNESIS VITAE
Народився 22 серпня 1932, в багатодітній сім'ї. Фізично та інтелектуально розвивався нормально, від однолітків не відставав. До школи пішов вчасно, навчався нормально. Працював льотчиком у цивільній авіації. В даний момент пенсіонер.
Матеріально - побутові умови нормальні, проживає в квартирі з дружиною і дітьми.
Професійні шкідливості відсутні.
Харчування повноцінне, регулярне, калорійне, різноманітне.
Перенесення дитячі інфекції: кір.
З перенесених захворювань відзначає грип, ГРВІ, ангіну, стенокардія з 1990 р
Раніше перенесені операції: розширення пахових кілець. Венеричні захворювання, малярію, туберкульоз, цукровий діабет, онкологічні захворювання у себе і близьких родичів заперечує. Переливання крові не було. Шкідливих звичок немає.
Спадкові захворювання заперечує.
алергічних реакцій на лікарські препарати і харчові продукти не зазначає.
STATUS PRAESENS
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД:
Стан: задовільний.
Свідомість: ясна, хворий активний, охоче спілкується, реакції адекватні.
Вираз обличчя : спокійне, звичайне, без особливостей. Форма носа правильна, носогубних складка симетрична.
Шия ...
