Державне бюджетне освітня установа вищої професійної освіти
Владивостоцький Державний Медичний Університет
Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку Російської Федерації
Кафедра факультетської терапії
Історія хвороби
хворий: Г.Л. А. 66 років
Клінічний діагноз основного захворювання: ревматоїдний артрит, серопозитивний, пізня стадія, поліартрит, активність 2 ступеня (DAS28=4,4), IV рентгенологічна стадія, ерозивний, III функціональний клас.
Куратор: Гординський. М.Є
Леч. Факультет
Владивосток 2014
Паспортна частина
1. ПІБ: Г.Л.А.
2. Вік: 66 років.
. Національність російська.
. Сімейний стан: заміжня, двоє дітей.
. Освіта: середня.
. Професія: секретар.
. Місце проживання: Владивосток.
. Дата вступу в клініку - 09/01/2014
. Дата курації: 13/01/2014
Скарги на момент надходження в стаціонар
Болі в проксимальних плюснефалангових, міжфалангових, променезап'ясткових, ліктьових, плечових, колінних суглобах. Вранці скутість в рухах. Сильний біль в правому колінному суглобі. Припухлість, почервоніння, набряклість перерахованих суглобів. Посилення болю в суглобах при змінах погоди, і після навантажень, навіть незначних. Оніміння в лівій частині тіла (стегно, рука, лівий бік). Спонтанні, ні з чим не асоційовані поколювання в області серця до декількох разів на місяць. Пацієнтка відзначає, що в останні кілька років частіше стала хворіти гострими респіраторними вірусними захворюваннями, які мають більш агресивний перебіг, ніж раніше. Неможливість виконання трудової та інших видів діяльності.
Скарги на момент курації
Слабкість, загальне нездужання. Вранці скутість в рухах. Ниючі болі в лівому колінному суглобі. Оніміння в лівій частині тіла.
Розпитування по системах
1. Загальний стан: Середньої ступеня тяжкості.
2. Нервово - психічний стан: Хвора спокійна, стримана. Настрій без різких змін. Зниження пам'яті на справжні або минулі події немає. Тремтіння кінцівок, судом, порушення шкірної чутливості не зазначає.
. Система органів дихання: Кашель відсутній. Нападів ядухи немає. Задишки немає. Подих спокійне, що не утруднене.
. Сердечно - судинна система: Болі в області серця, відчуттів перебоїв у діяльності серця, відчуття пульсації немає. Набряків немає. Спонтанні, ні з чим не асоційовані поколювання в області серця до декількох разів на місяць.
. Система органів травлення: Болі в животі, печія, нудота, метеоризм відсутні. Стілець регулярний, самостійний. Апетит задовільний.
. Система сечовиділення: Болі в поперековій області, відтечи, мимовільні і хворобливі сечовипускання відсутні. Сеча світлого солом'яного кольору, прозора.
. Опорно - рухова система: слабкі болі в проксимальних плюснефалангових, міжфалангових, променезап'ясткових, ліктьових, плечових, колінних, лівому тазостегновому суглобах. При ходьбі накульгує на ліву ногу.
. Органи чуття: Зі слів пацієнтки зміна слуху, зору, нюху, дотику, смаку немає.
Анамнез хвороби
ревматоїдний артрит суглоб терапія
У 2003 році, з'явилися гострі болі, припухлість, почервоніння кистей, стоп, ліктьових і колінних суглобів. У зв'язку з цим, звернулася в поліклініку до ревматолога, після чого була госпіталізована в лікарню, де був виставлений діагноз ревматоїдний артрит. Після цього, на протязі 10 років регулярно спостерігалася у ревматолога, при необхідності надходила на стаціонарне лікування.
Базисна терапія складалася з цитостатиків (метотрексат), НПЗП (диклофенак), вітаміни і препарати кальцію.
У перебігу цього часу відзначала наростання болю в суглобах.
Останні півроку щодня робила собі ін'єкції НПЗП - диклофенак .
В останні два тижні відбулося різке погіршення стану, після чого була госпіталізована в лікарню, де перебуває донині.
Анамнез життя
Народилася...
