Державне бюджетне освітня установа вищої професійної освіти
Російський Національний Дослідницький Медичний Університет ім. М. І. Пирогова Мінздоровсоцрозвитку РФ
Кафедра факультетської терапії
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Основне захворювання: Ревматоїдний артрит, серопозитивний поліартрит, розгорнута стадія, активність 2 (DAS28=5,07), Еррозівний (рентгенологічна стадія III), з системними проявами (ревматоїдні вузлики), ФК2.
Куратор: Слинько Е.А.
Викладач: Мурадянц А. А.
Москва, 2 014
Паспортна частина
. Стать: Жіночий
. Вік: 62 року
. Постійне місце проживання: м Москва
. Професія: пенсіонер (до виходу на пенсію - продавець).
. Дата надходження: 14.11.14
. Дата курації: 24.11.14-27.11.14
Скарги
На момент курації: скарги на слабкі болі в п'ястно-фалангових, променезап'ясткових і плечових суглобах і обмеження рухливості в цих суглобах, ранкову скутість протягом декількох годин; загальну слабкість, втрату апетиту, головний біль, задишку при фізичних навантаженнях (підйом по сходах 2 прольоту).
При надходженні: скарги на ниючі болі в п'ястно-фалангових, променезап'ясткових, плечових, колінних і гомілковостопних суглобах, які виникають не тільки при русі, але й у спокої; виражене больове обмеження рухливості і підвищення температури шкіри над цими суглобами; ранкову скутість протягом декількох годин; загальну слабкість; втрату апетиту, запаморочення, періодичний головний біль, задишку і серцебиття при незначних фізичних навантаженнях.
Історія цього захворювання (anamnesis morbi)
Хворий себе вважає з травня 2003 року, коли вперше з'явилися болі в промені-зап'ястних, ліктьових, колінних суглобах і дрібних суглобах кисті. У подальшому з'явилася ранкова скутість до обіду. Зверталася в поліклініку за місцем проживання, де був поставлений діагноз: ревматоїдний артрит (?). Були призначені: Німулід, Ортофен, що справило позитивний ефект.
У вересні 2003 року звернулася до інституту ревматології, була госпіталізована, проводилося лікування: Піроксикам 20мг/добу, в/суглобово Дипроспан в лівий колінний суглоб # 2, Амітриптилін по? таб. на ніч, Тауредон в/м за схемою 10-20-50 мг на тиждень, Метотрексат 7,5 мг на добу, ФТЛ. Пацієнтка самостійно скасувала Метотрексат через 1,5 роки після призначення, так як стан стабілізувався.
У листопаді 2011 року звернулася в ортопедичне відділення науково-клінічного центру геронтології зі скаргами на біль і обмеження руху в лівому тазостегновому суглобі. Був поставлений діагноз: вторинний лівобічний коксартроз IIIст., В стадії загострення. Ревматоїдний артрит, серопозитивний активність 2, ФН 2-3. Була проведена планова операція по тотальному ендопротезування лівого тазостегнового суглоба у зв'язку з асептичним некрозом суглоба, потім курс антибактеріальної, антикоагуляційної, інфузійно-дезінтоксикаційної, протизапальної й анальгетичної терапії. Враховуючи интраоперационную крововтрату 700 мл, проводилася гемотрансфузія одногруппной еритроцитарної суспензії віддаленим лейкоцитарним шаром (300мл) і одногрупной СЗП (300мл). Був досягнутий позитивний клінічний ефект. Пацієнтка була виписана під амбулаторне спостереження в поліклініці за місцем проживання.
З червня 2013 стали турбувати болі в шийному відділі хребта, слабкість і оніміння, біль у лівій кисті. Проходила курси терапії Пироксикам 20мг/сут, Амітриптилін по? таб. на добу, Метотрексат 7,5 мг на добу в амбулаторному порядку, без стійкого позитивного ефекту. У зв'язку з наростанням больового синдрому в листопада 2013 року звернулася в стаціонар і була госпіталізована з діагнозом: остеохондроз шийного відділу хребта, протрузія дисків С4-С5-С6 хребців. Карпальний тунельний синдром. ІХС. Гіпертонічна хвороба III ст. Ризик 4. ХСН 2. Ревматоїдний артрит, неактивний. Проводилася операція: невроліз лівого серединного неврит на рівні карпального каналу. Була виписана під спостереження невролога і хірурга за місцем проживання, з тимчасовою втратою працездатності.
З грудня 2013 відчуває почуття дискомфорту в лівому скронево-нижньощелепного суглоба у зв'язку з чим звернулася в міську поліклініку № 32 філія ГП№67. Висновок МРТ: Мр-картина деформуючого остеоартрозу СНЩС 1 ст. Підвивих лівого суглобового диска.
Справжнє погіршення стану ...
