ГБОУ ВПО РНІМУ ім.Н.І. Пирогова Міністерства Охорони Здоров'я Російської Федерації
Кафедра загальної хірургії
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Рак прямої кишки
Студент 451 групи, лікувального факультету, 4 курсу Аперьян Н.В.
Викладач: Лобастов К.Ю
Москва 2013р.
Паспортна частина
Дата народження: 19.10.1949/63г.
Стать: жіноча
Національність: російська
Сімейний стан: заміжня
Освіта: вища
Соціальний статус: пенсіонер
Домашня адреса: Россия, г. Москва
Дата надходження: 10.10.2013 р в 14: 15.
Надходження: планове, у напрямку КДО
Скарги
На момент надходження: здуття живота в області калостоми.
На момент курації: неінтенсивні болі в області операційної рани.
Anamnesis morbi
У 2009 році хвора проходила планове обстеження в КДО, де при проведенні ректороманоскопії був виявлений рак прямої кишки T4N0M0 (II ст.). У напрямку КДО хвору доставили в стаціонар, де провели планову операцію з резекції прямої кишки з виведенням одноствольній колостоми. Була призначена дієта і а/б терапія, в перебігу післяопераційного періоду ускладнень не спостерігалося. У 2013р. хвора повторно звернулася до КДО зі скаргою на здуття у сфері калостоми. Була проведена іригоскопія, яка показала наявність протяжної стриктури прямої кишки. Хвора отримала направлення в стаціонар для хірургічного виправлення косметичного дефекту в області калостоми.
Anamnesis vitae
Короткі біографічні дані: Народилася в 1949р. в Москві. Росла розвивалася нормально. Має середню професійну освіту, працювала бухгалтером, зараз на пенсії.
Сімейно-статевий анамнез: Одружилася у віці 26 років, має одну дитину (дочка).
Побутовий анамнез: З дитинства і по даний момент проживала в задовільних умовах. Все життя живе в помірному кліматі. У екологічно несприятливих зонах не проживала.
Харчування: Надлишкове, регулярне, раціон повноцінний.
Трудовий анамнез: Почав трудову діяльність з 19 років. Протягом усього життя працювала бухгалтером на державному підприємстві.
Шкідливі звички: Не курить, алкоголь вживає рідко, наркотичні речовини не вживає.
Перенесені захворювання: У дитячому віці перехворіла вітрянкою і краснуху.
У 38 років був поставлений діагноз гіпертонічна хвороба II ст. II степ. ризик 2 raquo ;, спостерігалася в районній поліклініці, напади підвищення АТ купировались Лозапу і Атенололом. У 52 рік був поставлений діагноз цукровий діабет II типу, I степ. у фазі компенсації raquo ;, у зв'язку з чим приймала цукрознижувальні препарати і дотримувалася низьковуглеводну дієту.
алергологічна анамнез: У хворого і його родичів алергологічних захворювань немає. Алергічних реакцій на введення лікарських препаратів не зазначає.
Спадковість: У матері СД II типу.
Status presens
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД:
Загальний стан хворої: задовільний Свідомість: ясна Положення: активне Вираз обличчя: звичайний Загальний вигляд хворого: задовільний Вираз обличчя: звичайний Статура: нормостеническое Зріст: 160 см Вага: 60 ??кг Температура тіла: 36,7 Постава:пряма Шкірні покриви і видимі слизові оболонки: блідого кольору, помірної вологості й еластичності Підшкірно-жирова клітковина: помірного розвитку Лімфатичні вузли: не пальпуються Кістки і суглоби: без деформації, безболісні, конфігурація не змінена, руху в суглобах збережені.
Система дихання огляд
Ніс: форма не змінена, дихання через ніс вільне.
Гортань: без змін, голос гучний і чистий.
Грудна клітка: нормостеніческой форми, над - і підключичні ямки виконані, ширина міжреберних проміжків помірна, епігастральній кут прямий, лопатки і ключиці не виступають, грудна клітка симетрична Викривлення хребта: сколіоз Коло грудної клітки: 75 см ...
