1. Загальні відомості
П.І.Б.
Вік 47 років
Професія слюсар, інвалід II групи
Адреса:
Дата надходження в клініку 2.04.2003 10:13
Дата виписки 18.04.2003
. Скарги при надходженні
Скарги на стискають загрудінні болю з іррадіацією в ліву руку тривалістю 5-7 хв, що виникають при незначному фізичному навантаженні (ходьба до 100-200 м, підйом по сходах менш ніж на один поверх), купирующиеся самостійно або після сублінгвального прийому 1 таблетки нітрогліцерину через 1-2 хв; скарги на головний біль, запаморочення, тяжкість в потиличній області, загальну слабкість, що відзначаються при підвищенні артеріального тиску до 180/120 мм рт. ст.
. Історія цього захворювання
Вважає себе хворим з 1982 р, коли вперше були зареєстровані підвищені цифри АТ (160/100 мм рт. ст.). Чи не обстежувався. Постійну лікарську терапію з приводу захворювання не приймав. У 1986 р переніс гострий інфаркт міокарда, після чого при помірному фізичному навантаженні (ходьба до 400 м, ходьба в посиленому темпі, підйом на 1 поверх) стали турбувати загрудінні болю давить, який стискає характеру, без іррадіації, нетривалі, купирующиеся прийомом 1 таблетки нітрогліцерину через 1-2 хв. В подальшому напади ангіозних болів почастішали, посилилася інтенсивність больового синдрому, у зв'язку з чим хворий був обстежений, і в 2000 р виконана операція аорто-коронарного шунтування в ІССХ ім. Бакулєва.
Протягом останніх двох років хворий відзначав рідкісні напади загрудинний болів, що виникають при надмірному фізичному навантаженні, нітрогліцерином не користувався, терапію не отримував.
Погіршення самопочуття відзначає в останні 2 місяці, ні з чим не пов'язує: при незначному фізичному навантаженні почастішали загрудінні болю стискає характеру, иррадиирующие в ліву руку. Купіруються нітрогліцерином (добовий витрата складає 5 таблеток), без прийому інших антиангінальних засобів. Крім того, посилилися головні болі, запаморочення, почастішали підйоми ПЕКЛО до 160/110 мм рт. ст., у зв'язку з чим хворий був госпіталізований.
. Історія життя хворого
Ріс і розвивався нормально. Освіта середньо-спеціальна. Професія слюсар, роботу з прфвредностямі заперечує, з 2000 р інвалід II групи, не працює. Одружений, має дорослу дочку. Житлово-побутові умови задовільні. Харчування достатнє, регулярне, різноманітне.
Шкідливі звички заперечує: не курить, наркотики не вживає, алкоголь вживає рідко.
Алергологічний анамнез: непереносимості харчових продуктів і лікарських засобів не зазначає.
Перенесені захворювання та операції: вітряна віспа, кір, простудні захворювання; в 1978 р - апендектомія, без ускладнень; в 2000 р - АКШ, без ускладнень.
Сімейний анамнез: наявність у сім'ї венеричних, психічних захворювань, туберкульозу та гепатиту заперечує.
Спадковість: батько помер у 52 роки від захворювання серця; мати з 60-річного віку хворіла на гіпертонічну хворобу та цукровий діабет, померла у віці 70 років.
. Справжній стан хворого
Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Становище активне.
Правильного статури, підвищеного харчування. Зріст 175 см, вага 87 кг, ІМТ=28.
Шкірні покриви і видимі слизові оболонки звичайного пофарбування, помірної вологості й еластичності, шкірні покриви обличчя трохи гіперемійовані, тургор шкіри збережений. Висипу, слідів расчесов, крововиливів і пигментаций на шкірних покривах немає. На шкірі над областю грудини післяопераційний рубець розміром до 15 см (АКШ); в правої клубової області післяопераційний рубець розміром до 7 см (апендектомія).
Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно. Периферичних набряків немає.
Лімфатична система: лімфатичні вузли: підщелепні, шийні, потиличні, надключичні, пахвові, ліктьові, пахові - не пальпуються.
Кісткова система: деформацій, викривлення кісток, потовщення кінцевих фаланг пальців рук у вигляді «барабанних паличок» немає; хворобливості при поколачивании хворий не зазначає.
М'язова система: розвинена помірно, болючості при пальпації немає, тонус м'язів збережений. Хворобливості у великих і дрібних суглобах немає, руху, активні і пасивні, збережені в повному обсязі.
6. Органи дихання
Скарг з боку органів дихання не пред'являє.
