ТУЛЬСКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
(прізвище, ім'я, по батькові хворого)
Клінічний діагноз: Цукровий діабет 2 типу з інсулінопотребних, важкий перебіг, декомпенсація.
Ускладнення: діабетична полінейропатія нижніх кінцівок, сенсомоторна форма 2 в стадія. Діабетична макроангиопатия: ІХС: постінфарктний кардіосклероз (гострий субендокардіальний переднє-перегородкові-верхушечнло-бокової інфаркт міокарда від 03.03.2011г.) Стенокардіянапруги ФК 2.
Супутні захворювання: ожиріння 1 ступеня. Артеріальна гіпертонія 3 стадії, 3 ступеня, ризик 4. НК - 1. ЖКБ - хронічний калькульозний холецистит. ХІГМ 2 ст., Когнітивні порушення.
Викладач: Мякишева Раушан Турсуновна
Куратор:
студент 4 курсу
Шраменко Наталія Олексіївна
Тула, +2014
I. Паспортна частина
Прізвище, ім'я, по батькові - ______
Стать - жіноча
Вік - 78 років
Місце проживання - г.Тула, ______
Місце роботи - пенсіонер, III група інвалідності
Дата надходження - 01.05.2014
. Скарги
Скарги на сухість у роті, спрагу, прискорене сечовипускання, підвищення артеріального тиску да 180/100 мм.рт.ст.
Із загальної симптоматики хвора вказує на слабкість, швидку стомлюваність при виконанні домашньої роботи.
Інспідарний синдром: прискорене сечовипускання (8-10 разів на добу), у нічний час (1-2 рази). Відчуває спрагу - в день випиває 4 - 5 літрів води. Вночі випиває склянку води.
Синдром енергетичної недостатності: відзначає підвищення апетиту, нетривалий насичення. Апетит посилюється до вечора. За останні півроку поправилась на 2 кг.
Зазначає наявність слабкості і зниження працездатності, швидку стомлюваність при виконанні домашньої роботи.
Синдром трофічних порушень: стан ротової порожнини - без особливостей. Скарги з боку шкірних покривів: підвищення сухості.
Синдром діабетичної полінейропатії: відзначає стомлюваність, оніміння і болі в ногах, локалізація - стопи та ікри, зниження больової і температурної чутливості, сухість шкіри.
Поразка ЦНС: підвищена стомлюваність, зниження пам'яті, розумової працездатності, зниження критики.
Ознаки ангіопатії нижніх кінцівок: скарги на біль в ногах, що підсилюється після ходьби, підвищену стомлюваність. Болі ниючого характеру.
Ознаки нерозпізнаної гіпоглікемії: при опитуванні на гіпоглікемію скарг не виявлено.
Ознаки атеросклерози серця і судин: артеріальна гіпертензія (АТ 180/100 мм.рт.ст.), задишка при ходьбі на відстані більше 200 м, болю заперечує; набряки гомілок і стоп.
Прояв дисфункції ШКТ: скарги відсутні.
. Анамнез хвороби
Цукровий діабет II типу з 2003 року, коли вперше звернула увагу на сухість у роті, спрагу (випивала по 5 л на добу), часте рясне сечовипускання протягом доби (2-3 рази за ніч). Гликемия в дебюті 16 мм/л, ацетон сечі негативний. Була призначена інсулінотерапія: короткий інсулін 2 рази на день, продовжений інсулін 2 рази на день (доз не пам'ятає). За даними виписного епікризу від жовтня 2012 р .: актрапід: сніданок 6 од, обід - 6 од, вечеря - 6 од, продовжений інсулін: 9-00-12 од, 21-00-10 од. З березня 2013 переведена на діабетон МВ 60 мг за 40 хвилин до сніданку, протафан: 9-00-12 од, 21-00-10 од (вводить в даній дозі в даний час). Раніше госпіталізована в е/о Тоб №1 в 2003р, в 2013р. Діабет має важкий перебіг, ускладнення: полінейропатія нижніх кінцівок сенсо-моторна форма 2 в стадія, діабетична макроангиопатия: ІХС: Постінфарктнийкардіосклероз (гострий субендокардіальний переднє-перегородкові-верхнушечно-бокової інфаркт міокарда 03.03.2011г.). Стенокардія напруги ФК2 з лютого 2011р.- Задишка при ходьбі на рсстояніе більш 200м, болі заперечує, купірується в спокої, нітрати не приймає). Глікемію амбулаторно не контролює. Справжнє погіршення близько 1 доби, звернулася до ендокринолога поліклініки. Погіршення пов'язує з недотриманням дієти. На 30.04.2014г. глікемія 20 ммоль/л, призначений діабетон МВ 60 мг на день, протафан: 9-00-18 од, 21-00-18 од, спрямована на госпіталізацію. При надходженні глюкоза 19 ммоль/л. Показання до госпіталізації - декомпенсація цукрового діабету, необхідність корекції інсулінотерапії.
Фактори ризику...
