ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Основне захворювання: Двосторонній поліпозно-гнійний риносинусит
риносинусит поліпозний діагноз
1. Первинний огляд хворого при вступі
Скарги на стан ЛОР-Оганов: на закладеність носа, наявність гнійного відокремлюваного з порожнини носа
Скарги на стан інших органів і систем : у весняно-літній час бувають напади задухи, задишка, кашель з мізерною слизової мокротою.
Анамнез даного захворювання суб'єктивний : закладеність носа турбує протягом 8 років; в 2008 році була проведена двостороння поліпоетмоідотомія; через рік після неї знову виникла закладеність носа; з'явилися каламутні білі виділення з носа. Лікувалася за допомогою промивання носа розчином Аквалор, спрей Ксімелін, таблетки Кетотифен.
Анамнез даного захворювання об'єктивний : 2008 - двостороння поліпоетмоідотомія; МРТ від 20.01.2011 - навколоносових пазух і осередки сосцевидних відростків скроневих кісток розвинені правильно, верхньощелепні і лобові пазухи на тлі потовщеної слизової заповнені рідинним вмістом, потовщена слизова осередків гратчастого лабіринту, слабо потовщена слизова основних пазух, ознаки гострого риносинуситу; МРТ від 20.10.2014 - двосторонній хронічний пансинусит (поліпозний? Гнійний?).
Анамнез життя : у діда, тітки, племінниці, внучки - бронхіальна астма; туберкульоз, гепатит, венеричні хвороби, ВІЛ у себе і близьких родичів заперечує; хронічні захворювання - бронхіальна астма; операції і травми заперечує; умови побуту - проживає в облаштованому будинку, умови праці - професійних шкідливостей на колишньому місці роботи не було.
Алергологічний анамнез: бронхіальна астма; алергія на ацетилсаліцилову кислоту, пилок рослин, шерсть домашніх тварин; з приводу бронхіальної астми лікувалася в стаціонарі, отримувала лікування глюкокортикостероїдами (преднізолон).
. Справжній стан хворого (Status Praesens)
Загальний стан середньої тяжкості. Становище активне. Свідомість ясна. Хода вільна. Вираз обличчя спокійний. Поведінка спокійна. Конституційний тип нормостенический. На місці, в часі і ситуації орієнтується. Харчування нормальне. Шкірні покриви нормальної забарвлення і вологості, рубці, пігментації, висип, гематоми відсутні. Порожнина рота без патології: ясна щільно схоплюють шийки зубів, блідо-рожевого кольору, компактні, при доторканні не кровоточать; на мові незначний сіро-білий наліт, вологий; тверде небо пологої форми, вкрите зміненою слизовою оболонкою. Периферійні лімфатичні вузли не пальпуються. Відзначаються зміни з боку системи органів дихання: перкуторно звук зкоробочним легким відтінком, аускультативно - дихання везикулярне, побічні дихальні шуми не вислуховуються.
3. Дані об'єктивного обстеження лор-органів
Ніс і навколоносових пазух (передня риноскопія): зовнішній ніс правильної форми; пальпація в точках проекції навколоносових пазух безболісна; переддень носа покрито незміненою шкірою з дрібними волосками; слизова блідо-рожевого кольору, набрякла; загальні носові ходи звужені за рахунок набряку слизової; в обох половинах носа гладкі, сірі, що не кровоточать, рухливі при доторканні поліпи; перегородка носа незначно викривлена ??в обидві сторони; визначається блідо-жовте відокремлюване в середньому і нижньому носових ходах; носове дихання утруднене; нюх ослаблене.
Ротоглотка (мезофарингоскопия ): слизова оболонка волога, рожева, блискуча; піднебінні дужки не змінені; піднебінні мигдалини за дужками, гладкі, лакуни не розширені, виділення з лакун відсутня.
Носоглотка (епіфарінгоскопіі): звід носоглотки куполоподібної форми, покритий незміненою слизовою оболонкою; гирла слухових труб вільні, в просвіті правої хоани видна полипозная тканину.
Гортаноглотка (гіпофарингоскопія): грушоподібні синуси симетричні, чужорідні тіла відсутні, мовний мигдалина не змінена, функція ковтання не порушена.
Гортань і гортаноглотка: при зовнішньому огляді та пальпації скелета гортані патологічних змін немає; надгортанник має вигляд розгорнутого пелюстки рожевого кольору; голосові складки сірі, при фонації симетричні, замикаються повністю; голос ясний, гучний, відповідає віку і статі; дихання не утруднене.
Вухо: вушні раковини правильної форми, соскоподібного відросток покритий незміненою шкір...
