рі вагітності зона найбільшої хворобливості при гострому апендициті у вагітних проектується в праву клубову область, як і у невагітних пацієнток. Вагітні вказують на болісну крапку у животі, що розташовується праворуч, трохи вище (на 14 см) передньої верхньої ості клубової кістки. Проте зі збільшенням гестаційного терміну біль зміщується догори, лока?? ізуясь на рівні гребінця правої клубової кістки або в правому латеральному каналі, латеральніше від правого ребра матки. Всі пацієнтки відзначали, що больовий синдром в пізні терміни вагітності, часто не має чіткої локалізації, менш виражений, відступає на задній план, що, можливо, пов'язано зі зміною розташування червоподібного відростка і топографії черевної порожнини при великих розмірах матки.
Таблиця 1
Локалізація болейСрок вагітності% ставлення до загальної кількості женщінI трнместрII тріместрIII тріместрПослеродовий періодЕпігастральная область16/925/10- - 22,16/10,27Правое підребер'ї - 15/122/4-9,2/8,65Левое підребер'ї ----- Права клубова область20/2224/401/21/124,86/35,14Левая клубова областьПупочная область2/412/51/1-8,11/5,4В нижніх відділах жівота2/421/192/51/ 114,05/15,67По всьому жівоту1/28/185/10-7,57/16,22Без чіткої локалізації - 9/1215/4-12,97/8,65В поперекової області - 2/0 --- Всього паціентов41116262185
При появі больового синдрому спочатку в епігастральній або околопупочной областях, через 3-6 годин біль зміщується вниз і вправо, локалізуючи в правої клубової області, і як і раніше носить ниючий характер. Необхідно відзначити, що міграція болів відбувається через більший проміжок часу, через 4-5 ± 0,31 годин, ніж поза вагітністю.
Локалізація болю при гострому апендициті в різні терміни вагітності
Симптом Кохера-Волковича виявлявся в 32,97% спостережень. Найбільш часто виявляється в I триместрі вагітності - 46,34% спостережень, і має тенденцію до зниження зі збільшенням терміну гестації, в II триместрі - 21,08% спостережень, в III триместрі - 7,69%. Так як виникнення симптому Кохера-Волковича обумовлено рефлекторним подразненням верхнього брижових і черевних сплетінь, що беруть участь в іннервації ілеоцекального відділу кишечника, зниження частоти народження даного симптому під час вагітності, можливо, пов'язано з механічним здавленням даних сплетінь вагітною маткою і порушенням імпульсації. Така міграція болей за умови, якщо вони носять тупий, ниючий характер, патогномонична для гострого апендициту під час вагітності. При виявленні симптому Кохера-Волковича в сукупності з іншими симптомами гострого апендициту, при гістологічному дослідженні діагноз флегмонозной форми гострого апендициту підтверджений в 100% [1].
При цьому необхідно зазначити, що частота зустрічальності симптому Кохера-Волковича, як і інших симптомів, залежить не тільки від терміну гестації, а й клініко-морфологічної форми гострого апендициту.
Крім топографії больовий зони при гострому апендициті у вагітних істотне значення набуває з'ясування характеру іррадіації основних больових симптомів.
При дослідженні симптому Кохера-Волковича, Г.І.Іванов (1965) виявив найбільш часто зустрічається симптом у вагітних - симптом отрае/сених болів. Даний симптом характеризується тим, що при пальпації ілеоцекальногообласті в першу половину вагітності в положенні хворої на спині, а в другу половину - на лівому боці вагітна відзначає біль в області матки і пупка, догори і донизу від нього. Г.І.Іванов (1965) пояснює виникнення цього симптому рефлекторної передачею роздратування з запаленого червоподібного відростка по ходу нервово-рефлекторних дуг на очеревину і корінь брижі тонкої і товстої кишок і, можливо, на матку (рис. 3).
Рис.3. Напрямок відображених болів при апендициті у вагітних (по Іванову Г.І.1965). а, б, в, г-напрям відображених болів
У пізні терміни вагітності відображені болю частіше зустрічаються у правому підребер'ї, а також в пупкової і поперекової областях. Звертає на себе увагу переважання симптому відображених болів в II триместрі вагітності, що склало 29,2%. Зміна локалізації відображених болів зі збільшенням терміну вагітності вказує на зміну топографії червоподібного відростка [5].
Отже, майже у половини вагітних (52,97%) при апендициті зустрічаються відображені болю.
У типових спостереженнях біль при гострому апендициті неіррадіює, за винятком тих спостережень, коли відросток тісно прилягає до інших внутрішніх органів (жовчний міхур, пряма кишка, сечовід, сечовий міхур). Залучення в запальний процес стінок цих органів при атипової локалізації запаленого відростка обумовлює для цих органів відображену біль. Таким чином, відображені болю у вагітних при гострому апендициті зустрічаються набагато частіше, ніж у невагітних (15-25%),...
