а ліве підребер'я, верхню частину живота і нарешті визначається точка або зона найбільшої хворобливості. У першому триместрі вагітності при типовому розташуванні червоподібного відростка його локалізація відповідає такий у невагітних жінок. Починаючи з 20-21 тижня вагітності у зв'язку зі зміною топографії сліпої кишки больова чутливість зміщується вгору і стає тупий або тянущей [7].
Необхідно відзначити, що пальпацію живота слід проводити не кінчиками пальців, а «плоскої рукою», так як при гострому апендициті не шукають конкретну болючу точку, а досить велику область без чітко виражених кордонів.
Труднощі в обстеженні ілеоцекального кута виникають з другої половини вагітності, коли вагітна матка не тільки зміщує ілеоцекальний кут вгору, але і прикриває його. Изменчивое положення сліпої кишки і червоподібного відростка розташовує їх в проекції інших органів, що саме по собі може стати джерелом патологічного процесу, а отже, і зоною больових відчуттів.
При огляді живота необхідно виявити ряд симптомів, які дозволяють діагностувати гострий апендицит:
поява болю при механічному впливі на червоподібний відросток, париетальную і вісцеральний очеревину прилеглих органів;
наявність захисного напруження м'язів черевної стінки у відповідь на запалення очеревини.
Однак під час вагітності дані симптоми втрачають значимість у зв'язку з наявністю вагітної матки в черевній порожнині.
Найбільш важливим, характерним, раннім і постійним місцевим симптомом гострого апендициту є біль.
Для адекватної оцінки специфіки больового синдрому у вагітних необхідно враховувати:
варіабельність положення червоподібного відростка в 1,11, III триместрах вагітності;
наявність опосередкованого (вторинного) больового синдрому, пов'язаного з гіпермоторіку кишечника в умовах запалення;
високу частоту симптомів загрози переривання вагітності, нерідко поєднується з гострим апендицитом або маскирующую його клінічну картину.
У другій половині вагітності клінічні прояви та перебіг захворювання мають суттєві відмінності і обумовлені рядом причин:
зі збільшенням терміну гестації сліпа кишка з червоподібного відростка зміщуються вгору, розташовуються позаду вагітної матки і до кінця вагітності досягають правого підребер'я;
у зв'язку зі зміщенням великого сальника вагітною маткою вгору виключається можливість відмежування запаленого червоподібного відростка від вільної черевної порожнини сальником, при цьому при деструктивних формах гострого апендициту перитонеальні ускладнення у вагітних розвиваються набагато частіше і швидше, ніж поза вагітністю;
зміна топографії органів малого тазу і поверхів черевної порожнини при збільшенні терміну гестації, переважно за рахунок закриття входу в малий таз вагітної маткою, ускладнює можливість локалізації перитонеального випоту в правої клубової ямці і малому тазі, що частіше відбувається при деструктивних формах гострого апендициту, ускладненого місцевим перитонітом. У зв'язку з чим перитонеальний випіт поширюється вгору по правому боковому каналу до поддиафрагмального простору і по лівому боковому
каналу, що призводить до швидкого розвитку поширених форм апендикулярного перитоніту у другій половині вагітності;
порушення венозного кровообігу, обумовленого підвищення внутрішньочеревного тиску і здавленням судин збільшеною вагітною маткою, сприяє більш швидкому розвитку деструктивних змін у відростку, зростає частота гангренозно- перфоратівних форм гострого апендициту;
розтягнення м'язів передньої черевної стінки призводить до зникнення клінічного симптому гострого апендициту - захисної напруги черевних м'язів;
схильність у вагітних до коагулопатії, наявність хронічного ДВС -синдрому сприяють тромбоутворенню, що необхідно враховувати при дренуванні черевної порожнини.
Для визначення зони найбільш вираженою больової чутливості в черевній порожнині нами використовувався метод «вказівного пальця» [19].
Нами не виявлено будь-якої закономірності локалізації болю в залежності від терміну вагітності, так як зміщення сліпої кишки і червоподібного відростка у кожної вагітної індивідуально і залежить від безлічі причин, врахувати які в кожному окремому випадку не представляється можливим:конституція, розміри таза, число вагітностей, тонус передньої черевної стінки, раніше перенесені запальні захворювання черевної порожнини, хірургічні втручання.
У таблиці № 1 представлена ??локалізація болю в різні терміни вагітності.
У першому тримест...
