Теоретично адреналін може уповільнювати протягом пологів і надавати несприятливий вплив на плід, тому деякі лікарі застосовують містять адреналін розчини місцевих анестетиків тільки у вигляді тест-дози, інші використовують адреналін в дуже низькій концентрації (1: 800000 або 1: 400 000). Порівняльні дослідження різних місцевих анестетиків НЕ виявили будь-яких відмінностей щодо оцінки новонароджених за шкалою Апгар, їх КЩС і нейропсихологічного статусу. Незважаючи на потенційну кардіотоксичність, бупівакаїн є особливо цінним анестетиком в акушерстві внаслідок великої тривалості дії. Великою перевагою хлоропрокаіна є практично негайний початок дії, але деякі лікарі не використовують його, побоюючись нейротоксичного ефекту. Показано, що нейротоксичність розчину хлоропрокаіна обумовлена ​​відносно високою концентрацією бисульфата натрію (вживаного як антиоксиданту) і дуже низьким рН. Нова пропис хлоропрокаіна замість бисульфата містять етілендіамінтетра-ацетат (ЕДТА). На жаль, ЕДТА збільшує ризик головний болю, особливо при введенні в епідуральний простір більше 20 мл розчину хлоропрокаіна. Поєднане застосування місцевих анестетиків з опадами обговорюється нижче.
В. Епідуральна анестезія в першому періоді пологів: Місцевий анестетик вводять або до, або після установки катетера. Введення розчину місцевого анестетика через голку полегшує установку катетера. Рекомендована наступна послідовність дій:
1. В/в крапельно швидко переливають 500-1000 мл розчину Рінгера з лактатом. Щоб уникнути гіперглікемії у матері і реактивної гіперсекреції інсуліну у плода, застосовують не містять глюкозу інфузійні розчини. Після пологів надходження глюкози через плаценту різко припиняється, але високий рівень циркулюючого інсуліну в плазмі новонародженого зберігається, що може призвести до скороминущої гіпоглікемії.
2. Щоб виключити ненавмисне влучення анестетика в кров або субарахноїдальний простір, після пункції епідурального простору через голку або катетер вводять тест-дозу місцевого анестетика (3-4 мл) з адреналіном 1:200 000 (доцільність додавання адреналіну поділяють не всі, див. нижче).
3. Якщо через 5 хв після введення тест-дози анестетика відсутні будь-які ознаки попадання анестетика в кров або субарахноїдальний простір, то вводять ще 4-8 мл розчину анестетика, що дозволяє досягти рівня блоку T10-L1.
4. Проводять частий моніторинг АТ протягом 30 хв після введення повторної дози анестетика або до стабілізації гемодинаміки.
5. Якщо до початку другого періоду пологів виникає біль, слід повторити дії, зазначені в пунктах 2-4. Альтернативний підхід полягає в переході до методики тривалої епідуральної інфузії 0,125%-ного розчину бупівакаїну або 0,5%-ного розчину лідокаїну з початковою швидкістю 10 мл/год, яку потім змінюють залежно від ефекту.
Г. Епідуральна анестезія у другому періоді пологів: Блокада під другому періоді пологів повинна поширюватися на дерматоми S2-4. Рекомендована наступна послідовність дій:
1. В/в крапельно швидко переливають 1000-1500 мл розчину Рінгера з лактатом.
2. Якщо епідуральний катетер ще не встановлений, то виконують пункцію і катетеризацію епідурального простору в положенні сидячи. Якщо епідуральний катетер вже встановлений, то перед ін'єкцією анестетика породіллі надають положення сидячи або напівсидячи.
3. У епідуральний простір вводять тест-дозу місцевого анестетика (3-4 мл) з адреналіном 1: 200 000.
4. Якщо через 5 хв після введення тест-дози анестетика відсутні будь-які ознаки попадання анестетика в кров або субарахноїдальний простір, то вводять ще 10-15 мл розчину анестетика. Швидкість введення не повинна перевищувати 5 мл кожні 30 с. p> 5. Пацієнтку кладуть на спину, підклавши валик під праву сідницю і стегно для зміщення матки вліво. АТ вимірюють кожні 2 хв протягом 15 хв, потім кожні 5 хв.
Д. Профілактика ненавмисного внутрішньосудинного або інтратекального введення розчину місцевого анестетика: Запобігання ненавмисного внутрішньосудинного або субарахноїдального введення розчину місцевого анестетика є ключовим моментом в забезпеченні безпеки епідуральної анестезії. Ненавмисне потрапляння голки або катетера в просвіт судини або субарахноїдальний простір можливо навіть у тому випадку, коли при аспіраційної гатунку не вдається отримати кров і цереброспінальну рідину. Поширеність ненавмисної катетеризації кровоносної судини або субарахноїдального простору становить 5-15% і 0,5-2,5% відповідно. Навіть правильно встановлений катетер може згодом зміститися в епідуральну вену або в субарахноїдальний простір. Перед кожною ін'єкцією місцевого анестетика слід переконатися в правильному положенні епідурального катетера.
Щоб упевнитися, що катетер чи не знаходиться в субарахноїдальному просторі, спочатку вводять тест-дозу місцевого анестетика: 45-60 мг лідокаїну, 12,5 мг бупівакаїну, 100 мг хлоропрокаіна. Якщо катетерізіровать субарахноїдальний...
