>
Sterptococcus pneumoniae
Legionella
Віруси
Цитомегаловірус
Вірус грипу
Респіраторний синцитіальних вірус
Гриби
80-90%
50-70%
15-30%
10-30%
10-20%
10-20%
4%
10-20%
<1%
2. Діагностика
Для діагностики ДП найбільш часто використовуються наступні клініко-інструментальні критерії:
а) гнійний характер мокротиння;
б) патогенні культури в посівах мокротиння або крові;
в) лихоманка 38 0С або гіпотермія 36 0С;
г) лейкоцитоз 12 • 109 або лейкопенія 3,5 • 109, зсув лейкоцитарної формули вліво (10% паличкоядерних або будь-яку кількість юних форм);
д) поява свіжих вогнищево-інфільтративних змін при рентгенологічному дослідженні легенів.
Діагноз пневмонії виставляється за наявності інфільтрату на рентгенограмі в поєднанні з будь-якими 3 з 4 залишилися ознак.
З точки зору прогнозу і визначення тактики лікування важливим є оцінка тяжкості пневмонії. Критеріями важкого перебігу госпітальної пневмонії вважаються:
- дихальна недостатність, обумовлена ​​як необхідність у штучній вентиляції легенів або як потреба в вмісті кисню у вдихуваному повітрі більше 35% для забезпечення насичення артеріальної крові киснем більше 90%;
- швидке прогресування рентгенологічних змін, многоочаговая пневмонія або утворення порожнин розпаду в легеневій інфільтраті;
- дані про наявність важкого сепсису, супроводжуваного гіпотонією і/або дисфункцій систем органов;
- шок (систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст. або діастолічний артеріальний тиск нижче 60 мм рт. ст.);
- потреба у введенні вазопресорних препаратів у протягом більш ніж 4 год;
- діурез менше 20 мл/год або сумарне відходження сечі менше 80 мл за 4 год (якщо неможливі інші методи його визначення);
- гостра ниркова недостатність, що вимагає проведення діалізу.
Внаслідок наявності певних закономірностей у етіології і патогенезі, госпітальні пневмонії ділять на ранні та пізні (до або після 5 діб після надходження в стаціонар). Ранні пневмонії, швидше все, пов'язані з аспірацією при розвитку ОДН або при інтубації, пізні - внаслідок зміни умов з боку шлунково-кишкового тракту. У хворих з ранньої ДП найбільш частими етіологічними агентами є збудники, колонізують ВДП і верхні відділи травного тракту: метицилін-чутливі Staph. aureus, Strep. pneumoniae, Enterobacteriacae, H. influenze. В етіології пізніх ДП провідну роль відіграють госпітальні збудники, що характеризуються множинною резистентністю до антибактеріальних препаратів: Pseud. аeruginosae, Аcinetoвacter, метицилінрезистентний Staph. aureus та ін
Достовірність діагнозу помітно зростає при використанні спеціальних методів мікробіологічної діагностики, метою яких є уточнення діагнозу пневмонії, як такого, так і виявлення потенційних збудників. На сьогоднішній день є великий арсенал різних методів мікробіологічної діагностики, а саме: дослідження легеневої тканини (черезшкірна пункція легкого, чресбронхіальная біопсія), незахищені проби (бронхоальвеолярний лаваж - БАЛ, незахищені бронхіальні проби, забрані наосліп), методика захищеного забору проб (захищена щітка для забору досліджуваного матеріалу, ендоскопічний БАЛ, захищений бронхоальвеолярний лаваж наосліп та ін.)
Матеріал для культурального дослідження протягом години повинен бути відправлений у лабораторію для визначення збудників і визначення стійкості їх до антибіотиків. Показник, що дозволяє диференціювати колонізацію і інфекційний процес, залежить від методу забору матеріалу і варіює в діапазоні 103-105Кое/мл. З метою підвищення достовірності результату використовується мікроскопія, що дозволяє з великим відсотком ймовірності визначити достовірність походження забраного матеріалу при БАЛ (кількість нейтрофілів, альвеолярних макрофагів, епітеліальних клітин, наявність еластичних волокон і т.д.). Крім того, проводиться фарбування мазка за Грамом, що дає можливість цілеспрямовано скласти схему лікування, якщо стан пацієнта не дозволяє чекати результатів бактеріологічного культурального дослідження.
3. Лікування
Оптимально вибір антибіотиків повинен грунтуватися на результатах мікробіологічного дослідження. У силу об'єктивних причин в початку лікування, як правило, немає інформації щодо збудників пневмонії, тому антибактеріальну терапію призначають емпірично. При виборі режиму емпіричної терапії слід враховувати:
- час розвитку ДП;
- наявність факторів ризику, що підвищують ймовірність етіологічної ролі певних збудників;
- наявність факторів ризику підвищують імовірність летального результату;
- тяжкість пневмонії;
- фармакодинамічні і фармакокінетичні особливості наявних у розпорядженні а...
