тивно в легенях жорстке дихання, в нижніх відділах правої легені вологі хрипи.
Серцево-судинна система
Пульс - 102/хв. Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер'ї, до всередині від лівої среднеключичной лінії, локалізований, помірної висоти і сили.
У кожній точці аускультації вислуховуються 2 тони. I тон краще вислуховується у верхівки, II - біля підніжжя. Тони серця ясні, ритмічні. АТ на правій руці - 110/70 мм рт. ст., на лівій руці - 110/70 мм рт. Ст.
Система травлення
Мова вологий, слизова рота чиста, блідо-рожева. Живіт правильної форми, бере участь в акті дихання, безболісний. Печінка не збільшена, Селезінка не збільшена. Перистальтика кишечника нормальна. Стілець щоденний, оформлений, коричневого кольору.
Сечостатева система
Сечовипускання вільне, безболісне. Припухлості і гіперемії шкіри в поперекової області немає.
Болючість при натисканні на поперек немає. Сіптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Ендокринна система
Щитовидна залоза не пальпується, симптомів тиреотоксикозу немає. Ступінь розвитку вторинних статевих ознак відповідає віку.
Нервова система
Сухожильні рефлекси живі, патологічних рефлексів, клонусов немає. Менінгеальні симптоми (Керніга, Брудзинського, ригідності потиличних м'язів) негативні.
Порушень чутливої ??сфери не виявлено.
Лабораторні та інструментальні дані
кашель слух отит антисептичний
ОАМ. 17.12.14
Колір - Св. жовтий
Мутність - прозора
Реакція - 6,0
Относ. Щільність - 1023
Лейк.- 1-2
Еритреї.- -
білок-отр.
Глюкоза - отр.
Епітелій - 1-2
Слиз - отсутств.
Висновок: Норма
ОАК. 17.12.14
ШОЕ ---- - 37мм/год
Еритроцити ----- - 5 - 10 12/л
Hb ---- - 135 г/л
Лейкоцити ---- - 7,2 - '10 9/л
Паличкоядерні ---- - 10%
Сегментоядерние --- - 42%
Лімфоцити ---- - 41%
Моноцити ---- - 7%
Тромбоцити --- - 234
Гематокрит --- - 42,2
Висновок: Прискорення ШОЕ. Лейкоцитоз. Зсув лейкоцитарної формули вліво.
Рентгенограма. 16.12.14. (ДП№1) Ознаки правобічної сегментарної пневмонії.
Рентгенограма. 19.12.14. Праворуч від 4 ребра до діафрагми визначається затемнення.
Висновок: Rg-ознаки сегментарної пневмонії справа.
Огляд Лор-лікарем: Двосторонній гострий середній отит.
Посів мокроти на флору + чутливість до антибіотиків
Диференціальний діагноз
Диференціальний діагноз пневмоній проводять насамперед з бронхітами та бронхоліти. Пневмонії необхідно також диференціювати з нарушенічмі прохідності дихальних шляхів (чужорідне тіло, аспірація, іноді ларингоспазм, бронхоспазм, вади розвитку гортані), плевритами, туберкульозом, ураженнями легень при гельмінтозах, а крупозную (і взагалі НИЖНЕДОЛЕВОЙ) - з апендицитом, непрохідністю, перитонітом, менінгітом.
Обгрунтування діагнозу
На підставі скарг на вологий кашель, головний біль, слабкість, млявість, втрату апетиту, зниження слуху.
анамнезу захворювання: тривалість захворювання більше тижня, підвищення температури до 39,5 на тлі вологого кашлю і закладеності носа, що не піддається лікуванню антибіотиком з жарознижуючим.
Анамнезу життя: алергія на сиропи з барвниками й ароматизаторами, укуси комарів.
Об'єктивних даних: носові ходи закладені слизисто-гнійним виділенням. Частота дихання - 26/хв. Присутній задишка .. Мигдалини, піднебінні дужки, задня стінка глотки рожеві, не запалені. Голос дзвінкий. Кашель вологий, помірно продуктивний, частий. Грудна клітка симетрична, при пальпації безболісна. При порівняльній перкусії перкуторний звук ясний легеневий, невелике притуплення справа в нижньому відділі. Аускультативно в легенях жорстке дихання, в нижніх відділах правої легені вологі хрипи.
Лаб...
