к) (час) (хвилин (місцевого часу))
. Місце транспортної пригоди (найменування станції шляху, переїзду перегону, кілометр пікет і т.д.)
. Відомості про потерпілого прізвище, ім'я, по батькові стать: чоловічий жіночий (непотрібне закреслити) вік (повні років) місце проживання
. Обставини транспортної пригоди
. Відомості про очевидців транспортної пригоди
(прізвище ім'я по батькові рік народження місце роботи і проживання
. Погодні умови на момент транспортної пригоди
. Відомості про стан об'єктів інфраструктури залізничного транспорту на момент транспортної пригоди (освітленість сигнальними ліхтарями і стан залізничного рухомого складу, пасажирських платформ, загороджувальної сигналізації застосування екстреного гальмування та ін.)
. Результат транспортної пригоди (смертельні або важкі травми
. Стан осіб керували залізничним рухомим складом (алкогольне наркотичне чи токсичне сп'яніння (відповідно до медичного висновку)
. Причини транспортної пригоди (вказати основну і супутні причини транспортної пригоди з посиланнями на порушені вимоги законодавчих та інших нормативних правових актів
. Облік транспортної пригоди (суб'єкт залізничного транспорту, який враховує транспортна пригода)
Підписи осіб виробляли службове розслідування транспортної пригоди (найменування посади (підпис (П.І.Б., дата
(найменування посади (підпис (П.І.Б., дата
(найменування посади (підпис) (П.І.Б., дата)
М.П.
(суб'єкта залізничного транспорту
