#39;язкове медичне страхування громадян, тобто і акумулювати страхові внески, і вести розрахунки з медичними установами.
3-й рівень у здійсненні ЗМС представляють страхові медичні організації (СМО) . Саме їм за законом відводиться безпосередня роль страховика. СМО отримують фінансові кошти на здійснення ОМС від ТФОМС по душовим нормативам залежно від чисельності та статево-вікової структури застрахованої ними контингенту населення і здійснюють страхові виплати у вигляді оплати медичних послуг, що надаються застрахованим громадянам.
За Положенням про страхових медичних організаціях, що здійснюють ОМС, в якості СМО може виступати юридична особа будь-якої форми власності та організації, передбаченої російським законодавством, і має ліцензію на проведення ОМС, що видається департаментом страхового нагляду.
СМО вправі одночасно проводити обов'язкове і добровільне медичне страхування громадян, але не має права здійснювати інші види страхової діяльності. При цьому фінансові кошти з обов'язкового і добровільного страхування враховуються СМО роздільно. СМО НЕ мають права використовувати кошти, що перераховуються їм на реалізацію ОМС, в комерційних цілях.
СМО виступають в якості посередника між громадянами, лікувально-профілактичними установами (ЛПУ) і фінансують організаціями - територіальними фондами ОМС. Свою страхову діяльність СМО будують на договірній основі, укладаючи чотири групи договорів:
1) Договори страхування з підприємствами, організаціями, іншими господарюючими суб'єктами та місцевою адміністрацією, іншими словами, з усіма страхувальниками, зобов'язаними сплачувати страхові внески до ТФОМС. За такими договорами визначається контингент застрахованих в даній СМО.
2) Договори з ТФОМС на фінансування ОМС населення відповідно з чисельністю та категоріями застрахованих. p> 3) Договори з медичними установами на оплату послуг, що надаються застрахованим даної СМО громадянам.
4) Індивідуальні договори ОМС з громадянами, тобто поліси ОМС, відповідно до яких надається безкоштовна медична допомога в рамках територіальної програми ОМС.
Усі взаємовідносини всередині системи ОМС регулюються на підставі територіальних правил ОМС, які повинні відповідати типовим правилам ЗМС від 1.12.93 р., затвердженим Федеральним фондом ОМС і узгодженим з Росстрахнадзор. p> Основними функціями СМО є:
- участь у виборі і акредитації медичних установ;
- оплата медичних послуг, що надаються застрахованим;
- здійснення контролю за обсягом та якістю наданих медичних послуг, в тому числі пред'явлення регресних вимог та позовів медичним установам за фактами порушення умов ОМС або заподіяння шкоди застрахованим;
- формування страхових резервів: резерву оплати медичних послуг, резерву фінансування попереджувальних заходів та запасного резерву та інше. p> Таким чином, діяльність СМО представляє заключний етап у реалізації положень...
