покій, тривожність, сонливість). Ризик розвитку аспіраційної пневмонії особливо великий, якщо хворий нещодавно брав їжу або абсцес самостійно дренувати в порожнину рота. У будь-якому випадку треба уникати методики, при якій пригнічуються ларингеальний рефлекси (наприклад, анестезія слизової оболонки зрошенням).
У представленому для обговорення випадку фізикальне обстеження виявляє виражений набряк обличчя, що обмежує рухи нижньої щелепи. Тим не менш, прилягання маски, швидше за все не буде порушено. На бічних рентгенограмах голови і шиї виявлено поширення процесу вище гортані. У порожнині рота видно гній. br/>
5. Яку методику інтубації слід віддати перевагу? br/>
Ці методики здійснимі і при збереженій свідомості. Незалежно від того, виключене або ж збережена свідомість у хворого, здійснюється інтубація через рот або порожнину носа, вона може бути виконана з допомогою ларингоскопа, фібробронхоскоп або ж наосліп. Таким чином, існує, принаймні, 12 видів чрезгортанной інтубації трахеї (наприклад, хворий у свідомості, назотрахеальная інтубація за допомогою фібробронхоскоп). До альтернативним методам відносяться використання ларингеальной маски, стравохідно-трахеальной комбінованої трубки, а також трахеотомія або коникотомия в небезпечних для життя ситуаціях.
У нашої хворої інтубація може виявитися важким: гній дренується в порожнину рота, і вентиляція під позитивним тиском в подібній ситуації неможлива. Тому не можна проводити індукцію анестезії, поки не буде надійно забезпечена прохідність дихальних шляхів. Локалізація абсцесу під нижньою щелепою - чіткий аргумент за інтубацію через ніс і, ймовірно, без використання ларингоскопа. Таким чином, залишається два альтернативних варіанти: назотрахеальная інтубація при збереженій свідомості із застосуванням фібробронхоскоп або ж назотрахеальная інтубація всліпу при збереженому свідомості. Остаточне рішення залежить від наявності фібробронхоскоп і персоналу, що володіє методикою бронхоскопії.
Незалежно від обраного варіанту, слід підготуватися до трахеотомії. Стан готовності означає, що в операційній має бути присутня бригада досвідчених хірургів; слід принести (але не розпаковувати) необхідний для трахеотомії інструментарій. Шию хворий обробляють антисептичними розчинами і обкладають стерильною білизною.
6. Премедикація і анестезія
Втрата свідомості або пригнічення рефлексів дихальних шляхів може викликати обструкцію дихальних шляхів або аспірацію. У премедикацію рекомендується включити глікопірролат, так як він є потужним інгібітором секреції слизової оболонки верхніх дихальних шляхів і не проникає через гематоенцефалічний бар'єр. Парентеральні седативні препарати слід строго титрувати або взагалі від них відмовитися. Психологічна підготовка хворий включає поетапне пояснення сутності маніпуляцій, що надалі може значно полегшити співпрацю з нею.
Язичні і деякі глоткові гілки мовно-глоткового нерва, що забезпечують чутливість задньої третини мови та ротоглотки, легко блокуються ін'єкцією 2 мл місцевого анестетика в підставу кожної піднебінно-язикової дужки (також відомої, як передня міндаліковая дужка) голкою для спинномозкової пункції № 25. Двостороння блокада верхнього гортанного нерва і транстрахеальной блокада викликають анестезію дихальних шляхів нижче голосової щілини. Пальпують під'язикову кістку і вводять по 3 мл 2% розчину лідокаїну на 1 см нижче кожного великого ріжка, де внутрішня гілка верхнього гортанного нерва проходить через щіто-під'язикову мембрану.
транстрахеальной блокада виконується наступним чином: шию розгинають (підклавши валик), після чого ідентифікують перстнещитовидной мембрану, яку потім перфорируют голкою. Знаходження голки в просвіті трахеї підтверджується аспірацією повітря; потім в кінці видиху в трахею вводять 4 мл 4 % Розчину лідокаїну. Глибокий вдих і кашель безпосередньо після введення анестетика сприяють його поширенню в трахеї. Хоча всі ці блокади забезпечують комфорт хворого під час інтубації при збереженій свідомості, разом з тим вони також притупляють захисний кашльовий рефлекс і пригнічують ковтальний рефлекс, що може призвести до аспірації. Анестезія глотки зрошенням може викликати минущу обструкцію дихальних шляхів, так як вона пригнічує рефлекторну регуляцію просвіту дихальних шляхів на рівні голосової щілини.
Так як у нашої хворої існує високий ризик аспірації, то доцільно обмежитися місцевою анестезією порожнини носа. Застосування 4% розчину кокаїну не має істотних переваг порівняно із застосуванням суміші 4% розчину лідокаїну і 0,25% розчину фенілефрину і може бути причиною побічних ефектів з боку серцево-судинної системи. Слід розрахувати максимальну безпечну дозу місцевих анестетиків і не перевищувати її. Анестетик наноситься на слизову оболонку носа за допомогою марлевого аплікатора, після чого введення змащеного лідокаіновий гелем носоглоткового воздуховода не завдасть неприємних відчутті...
