ІЯ ЖИТТЯ
В
(Anamnesis vitae)
Короткі біографічні дані: Рік, місце народження (так як є відмінності в поширеності захворювань в певних географічних зонах); в якій сім'ї народився і яким дитиною по рахунком (так як необхідно оцінити соціальні фактори, що впливали на хворого в дитинстві), как зростав і розвивався (щоб оцінити можливу вроджену патологію). Освіта. Ставлення до військової служби, участь у бойових діях (якщо був звільнений або демобілізований необхідно вказати з якої причини).
сім'ї статевий анамнез:
Для жінок:
В· час появи менструацій, їх регулярність, тривалість, болючість, дата початку останньої менструації;
В· початок статевого життя; вагітності, пологи і аборти (самовільні і штучні), їх строки, кількість, наслідки та ускладнення;
В· клімакс, час його появи і ознаки .
Для чоловіків:
В· початок статевого життя;
В· вік вступу в шлюб, наявність дітей.
Побутовий анамнез. Житлові та санітарно-гігієнічні умови в побуті починаючи з дитинства (санітарна характеристика квартири і комунальних зручностей), кліматичні умови, відпочинок, тривалість і достатність занять фізкультурою і спортом. Проживання в екологічно несприятливих зонах.
Харчування. Характер і регулярність харчування, повноцінність харчового раціону.
Трудовий анамнез. З яких років почалося трудове життя. Умови і режим праці (тривалість робочого дня, нічні зміни, схильність впливу метеофакторів, тривале статичне, фізичне і психоемоційне напруження, температурний режим тощо), професія протягом усього життя. Зв'язок роботи з професійними шкідливостями, тривалість їх впливу (токсичні хімічні сполуки, пилу, іонізуюча радіація та інших факторів, контакт з якими пов'язаний з родом професійної діяльності пацієнта).
Шкідливі звички. Куріння, вживання алкоголю, наркотичних, токсичних речовин (з якого віку, в якій кількості, з якою регулярністю).
Перенесені захворювання. Які захворювання переніс (починаючи з дитинства), в якому віці і їх наслідки і якими захворюваннями страждає в даний час. Особливо слід вказати на перенесені інфекційні захворювання, туберкульоз, гепатит (В«жовтухуВ»), венеричні хвороби, контакт з інфекційними хворими. Психічні травми. Отруєння. Поранення, травми, операції (необхідно з'ясувати яка була операція, коли і де її виконували, чи були післяопераційні ускладнення - кровотечі, нагноєння та ін.) Відзначити, переливалася чи раніше кров або її замінники, і чи були реакції (які?) на ці трансфузии. Чи проводилося парентеральне введення ліків останні 6 місяців?
Алергологічний анамнез і непереносимість препаратів. Наявність алергічних захворювань (бронхіальна астма, кропив'янка, екзема і т.д.) в анамнезі у хворого і його родичів. Попереднє застосування антибіотиків, місцевих анестетиків (новокаїн, лідокаїн). Наявність алергічних реакцій на введення інших лікарських препаратів, вакцин і сироваток із зазначенням характеру проявів цих реакцій (Вазомоторний риніт, кропив'янка, набряк Квінке та ін). p> Страховий анамнез. Тривалість останнього лікарняного листа; загальна тривалість лікарняних аркушів по даному захворюванню за останній календарний рік. Інвалідність (Група інвалідності, причина, час встановлення). <В
V. Спадковий
Відомості про родичів: їх вік, стан здоров'я, причина смерті і вік померлих батьків, братів, сестер, дідів і бабок, як з боку батька, так і з боку матері. Відзначити наявність у найближчих родичів злоякісних новоутворень, грижових випинань, варикозно-розширених вен, серцево-судинних захворювань (Інфаркт міокарда, стенокардія, артеріальна гіпертонія, інсульт), ендокринних захворювань (цукровий діабет, патологія щитовидної залози) і психічних відхилень, геморагічних діатезів, алкоголізму. Наявність у найближчих родичів туберкульозу, венеричних захворювань.
В
В
VI. СЬОГОДЕННЯ СТАН
(Status praesens)
1. ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД
В
Загальне стан пацієнта:
I. задовільний, p> II. середньої тяжкості,
III. тяжкий. p> Тяжкість стану може бути обумовлена:
1. Тяжкістю патологічного процесу.
2. Ступенем вираженості функціональних розладів.
3. Ймовірністю розвитку ускладнень хвороби.
В даний час в клінічній практиці прийнята оцінка тяжкості стану хворого з використанням інтегральних клініко-лабораторних шкал бальної оцінки, що дозволяє дати об'єктивну кількісну оцінку стану. При достатній кількості інформації, отриманої при огляді пацієнта і що міститься в В«стаціонарноїВ» історії хвороби, необхідно оцінити тяжкість стану хворого за шкалою SAPS (див. додаток).
v Свідомість:
1. Ясне. p> 2. Сплутана:
В· Ступор - пацієнт млявий, загальмований адінамічний, але відпов...
