артерії і внутрішньої яремної вени. Пошкодження поворотного горлового нерва можна діагностувати інтраопераційно за допомогою електроміографії голосових зв'язок, для чого необхідні спеціальні ендотрахеальні трубки з вбудованими дротяними електродами. При Трансторакальна доступі до передньої поверхні грудного відділу хребта застосовують двопросвічуюча ендобронхіального трубку і однолегочной ШВЛ.
Якщо хворого необхідно оперувати в положенні на животі, то поворот виконують після установки катетерів, індукції анестезії і ретельної фіксації ендотрахеальної трубки. Хворого слід перевернути зі спини на живіт одним рухом, для чого потрібно чотири людини, причому анестезіолог забезпечує правильне положення і переміщення голови, шиї і плечей. Необхідно приділити особливу увагу тому, щоб голова і шия весь час перебували в нейтральному положенні. Після перевороту на живіт голову укладають обличчям вниз на забезпечений м'якою подушкою тримач або фіксують за допомогою пристосування для тракції. Слід вжити всіх необхідних заходів, щоб запобігти ішемію сітківки (внаслідок недостатній захист очних яблук) і пролежнів носа, вух, чола, молочних залоз у жінок, статевих органів у чоловіків. Для полегшення вентиляції під грудну клітку підкладають паралельно розташовані валики з пінопласту або спеціальні каркасні пристосування. Руки в плечових суглобах не повинні бути відведені більше ніж на 90 В°, їх згинають у ліктьових суглобах або укладають уздовж тіла. Положення на животі ускладнює доступ до периферичних венах і моніторним лініях.
Переворот хворого на живіт може спричинити деякі проблеми. Під час перевороту часто роз'єднує моніторні лінії і в той же час розвивається гіпотонія внаслідок пригнічення постуральних симпатичних рефлексів. Здавлення живота, особливо при ожирінні, перешкоджає венозному відтоку, що викликає переповнення епідуральних вен, сприяючи збільшенню інтраопераційної крововтрати. Застосування спеціальних каркасних пристосувань дозволяє уникнути здавлення живота і запобігти ці ускладнення.
При короткочасних операціях на поперековому відділі хребта (наприклад, мікродискектомія на одному рівні) хворому пропонують самому прийняти комфортне положення на животі. Для анестезії використовують одноразову епідуральну ін'єкцію розчину анестетика (наприклад, 25 мл 0,75% розчину бупівакаїну у поєднанні з 5 мг морфіну), а також легку в/в седацию. Очевидно, що для успішного здійснення такого підходу необхідний повний контакт з хворим і швидко працюючий хірург. Для операції середньої тривалості можна катетерізіровать епідуральний простір на 2 сегменти вище місця планованого розрізу.
Операції на хребті часто супроводжуються великою крововтратою, особливо при втручанні на декількох рівнях, Спондилодез і корекції сколіозу. Отже, в положенні хворого на спині, до повороту, слід налагодити інвазивний моніторинг АТ і ЦВД. У деяких випадках може виявитися доцільною керована гіпотонія та інфільтрація операційної рани слабким розчином адреналіну. У інтра-та післяопераційному періоді може виникнути масивна кровотеча, обумовлене пошкодженням аорти або нижньої порожнистої вени; часто трапляється, що кровотеча спочатку протікає приховано й його не вдається діагностувати відразу після травми.
Під час операцій з приводу сколіозу, коли за допомогою установки особливих пристосувань (Наприклад, стрижнів Харрінгтона) усувають виражені ротаційні аномалії, часто виникає необхідність у интраоперационном моніторингу стану спинного мозку. Іншими словами, потрібно виявити, чи не викликало чи надмірне розтягнення хребта порушення функції спинного мозку - в першу чергу, рухових розладів. Один з підходів полягає в интраоперационном пробудженні в умовах збалансованої анестезії із застосуванням опіоїдів і міорелаксантів короткої дії. Після пробудження хворий по команді виконує інструкції. Якщо рухова функція нижче рівня операції порушена, то ступінь розтягування зменшують або навіть видаляють пристосування. Інший підхід полягає в моніторингу соматосенсорних викликаних потенціалів (ССВП), що дозволяє обійтися без інтраопераційного пробудження. Інгаляційні анестетики пригнічують ССВП значно сильніше, ніж опіоїди. На жаль, ССВП дозволяють охарактеризувати стан дорсальних стовпів спинного мозку, тобто НЕ рухову, а чутливу функцію. Таким чином, в післяопераційному періоді можуть виникнути рухові розлади, навіть якщо в ході операції аномалій ССВП не було виявлено. Крім того, зниження амплітуди або зникнення ССВП може вказувати не на ішемію спинного мозку, а на дисфункцію периферичних нервів. У Нині розробляються методи моніторингу моторних провідних шляхів (Моторні викликані потенціали, викликані потенціали спинного мозку). br/>
4. Реплантація кінцівок і трансплантація вільних м'язових клаптів
Розвиток мікрохірургії, що дозволяє зшивати дрібні артерії і нерви, дозволило виконувати реплантацію кінцівок при їх травматичної ампутації і пересаджуват...
