перацію відкладають до стабілізації функції серцево-судинної системи.
Вибір препаратів і методики анестезії звичайно грунтується на стані скорочувальної функції лівого шлуночка. Серед страждають ІХС прийнято виділяти хворих без порушення функції лівого шлуночка (1 група) і з зниженням її (2 група). Хворих з перенесеним протягом 6 міс. інфарктом міокарда, а також осіб, які мають ознаки серцевої недостатності, апріорі слід відносити до 2 групи. Якщо є можливість провести катетеризацію порожнин серця, то на зниження функції лівого шлуночка вказують кінцеве діастолічний тиск> 18 мм рт. ст., серцевий індекс <2 л/мін/м-2, множинні зони дискінезії лівого шлуночка.
У хворих 1 групи для премедикації зазвичай використовують комбінацію препаратів, яка включає морфін (в/м 0,1 мг/кг), діазепам (перорально 0,1-0,15 мг/кг) за 30-40 хв до операції, атропін (0,01 мг/кг в/в на операційному столі). У хворих 2 групи, а також у пацієнтів 1 групи старше 70 років, дози морфіну і атропіну знижують вдвічі, а бензодіазепіни не використовують.
Якщо при надходженні хворого в операційну седатации недостатня, слід додатково внутрішньовенно ввести наркотичний анальгетик (Фентаніл 0,1 мг). При виникненні на цьому етапі ангінальних болів показаний нітрогліцерин (сублінгвально). Особливу увагу слід приділити преоксігенаціі і денітрогенізація під час індукції анестезії. У цілому ж, в тому числі і на наступних етапах анестезії, важливіше забезпечити баланс між доставкою кисню до міокарда і його споживанням, ніж акцентувати увагу на виборі конкретних препаратів для аналгезії, седатации і міорелаксації. У той же час треба пам'ятати, що для подібних хворих нерідко характерна виражена симпатична реакція на ларингоскопію, інтубацію і хірургічні маніпуляції. У цьому зв'язку слід акцентувати увагу на важливості посиленої аналгетического компонента анестезії, а також на використанні при необхідності засобів, що впливають на ЧСС і артеріальний тиск. Так, якщо інтубація затягується більш, ніж на 15 с, для попередження тахікардії та гіпертензії рекомендують використовувати такі препарати (у тому числі і їх поєднання): лідокаїн (зрошення аерозолем голосових зв'язок або 1,5 мг/кг в/в за 90 с до ларингоскопії), нітропрусид (1-2 мг/кг в/в за 15 с до ларингоскопії), есмолол (100-300 мкг/кг/хв в/в до виконання ларингоскопії). При виникненні гіпертензії, некупіруемой посиленням глибини анестезії, застосовують нітрогліцерин (0,25-1 мкг/кг/хв в/в). p> Підтримання анестезії у хворих зі зниженою скорочувальної здатністю міокарда найбільш переважно здійснювати наркотичними анальгетиками, переважно фентанілом (іноді в значних дозах - до 50-100 мкг/кг), у поєднанні з гіпнотікамі (седуксен, реланіум). Природно, що такі хворі після операції потребуватимуть продовженої ШВЛ.
Вибір м'язовихрелаксантів визначається ступенем їх впливу на гемодинаміку. Бажано утримуватися від використання сукцинілхоліну, так як він може провокувати різні порушення ритму. Серед недеполяризуючих релаксантів не варто застосовувати препарати, що вивільняють гістамін, оскільки вони можуть викликати тахікардію. Від декурарізаціі слід утримуватися, розраховуючи на елімінацію міорелаксантів природним шляхом.
Деякі медикаментозні засоби, що застосовуються під час анестезії, можуть змінювати баланс кисню в міокарді. Зокрема, катехоламіни (адреналін, норадреналін, допамін) підвищують споживання кисню міокардом, а вазодилятатори (нітрогліцерин, нітропрусид) його знижують. Слід враховувати, що адекватне споживання кисню міокардом можливе за нормальному вмісті кисню в артеріальній крові та ефективному об'ємному коронарному кровотоці. У свою чергу, коронарний кровотік залежить від коронарного перфузійного тиску і коронарного судинного опору. Коронарне перфузійні тиск являє собою різницю між тиском діастоли в аорті і тиском у правому передсерді, а для субендокардіальних відділів лівого шлуночка - між діастолічним тиском і кінцевим діастолічним тиском у лівому шлуночку. Оптимальне значення коронарного перфузійного тиску становить 60-70 мм рт. ст. Поряд з цим коронарне судинне опір, а, отже, і доставка кисню до міокарду, прямопропорційно в'язкості крові. Тому гемоконцентрація і гіпотермія можуть сприяти ішемії міокарда.
Досить частою причиною розвитку інтраопераційного інфаркту у хворих, які перенесли АКШ, є різке підвищення потреби міокарда в кисні. Тахікардія (ЧСС> 110 ударів на хв), більшою мірою ніж гіпертензія, сприяє виникненню ішемії, тому що при ній одночасно зростає потреба міокарда в кисні і знижується його доставка. Вважається, що оптимальний рівень споживання кисню міокардом під час анестезії забезпечується в умовах, коли коливання ЧСС і артеріального тиску в ту або іншу сторону знаходяться в межах 20% від звичайних значень для даного хворого.
Для оцінки відповідності між потребою міокарда в кисні і адекватної йому доставки кисню може бути використаний показник:
ЧСС х систоліч...
