АЛТАЙСКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ
УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра госпітальної терапії
Зав. кафедрою: проф. Личев В.Г.
Викладач: ______________. p> Куратор: студентка ______________ ..
Клінічна історія хвороби
______________.
Діагноз: Артеріальна гіпертензія, III стадія, ризик 4, гіпертрофія лівого шлуночка. ІХС: стенокардія напруги, III функціональний клас. ХСН II А стадії. Гіперхолестеринемія. p>
Барнаул - 2008
Паспортна частина
П.І.Б.: ______________.
Вік: ______________.
Дата народження: 30. 08. 1936
Адреса: м. Барнаул ______________.
Професія: ______________.
Місце роботи: ______________.
Дата надходження: 24. 02. 2008
Дата виписки: 29. 02. 2008
МЛ № 8, 2 е терапевтичне відділення, палата № 8.
Скарги
На задишку, яка виникає при повсякденній фізичному навантаженні (дійти до туалету, в сусідню кімнату). На відчуття серцебиття при тій же фізичному навантаженні або при психоемоційному перенапруженні. Серцебиття самостійно проходить після прийому нітрогліцерину.
На головні болі в потиличної та скроневої області на тлі підвищення артеріального тиску (максимально до 180/90 мм рт ст). Під час нападу з'являється важкість у голові, в потиличній її області, шум у вухах, різка слабкість, помутніння в очах, виражена пітливість, похолодання в кінцівках, часте в цей час відчуття перебоїв у роботі серця (Чергування нормальних за частотою скорочень з епізодами різкого почастішання скорочень) почуття перевороту в грудях. Це стан триває протягом 20 хв. Купірує прийомом гіпотензивних засобів.
Періодичні приступоподібні болі за грудиною мають стискаючий, іноді колючий, характер, іррадіюють в ліве плече і у ліву лопаткову область, виникає при нервово-психічної і фізичної навантаженнях (хвилювання, підйом на 1-й поверх, ходьбі по рівній місцевості в помірному темпі на відстань 150-200м.), триває близько 15 хв. Приступ купірується сублінгвальним прийомом нітрогліціріна (1-2 таб.).
Anamnesis morbi
Хворий протягом 3 років, коли після фізичного навантаження почали з'являтися задишка, систематичні болі в області серця стискає характеру, напад купировал прийомом нітрогліцерину. Поступово захворювання прогресувало, знижувалася толерантність до фізичного навантаження.
Приблизно з 30 років, у зв'язку з артеріальною гіпертензією, пацієнт постійно приймає гіпотензивні засоби (індапамід).
Остання госпіталізація в березні - квітні 2007 р., після чого постійно бере кордарон. Справжня госпіталізація з 24.02.08 р. бригадою СМП у зв'язку із зазначеними вище скаргами.
Anamnesis vitae
Народився 30.08.1936 року в м. Барнаулі. У розвитку від однолітків не відставав. Отримав середню спеціальну освіта за спеціальністю електрозварник. Зараз на пенсії. Живе з сином. p> Захворювання: - АГ, III стадія, ризик 4, гіпертрофія лівого шлуночка (з 30 років).
- сечокам'яна хвороба (Ліворуч). p> - інсульт (2002 р.).
- ІХС (близько 3-х років).
З перенесених операцій:
2005 р. - висічення гемороїдальних вузлів.
Туберкульоз, сифіліс, хвороба Боткіна, венеричні захворювання заперечує.
алергічних реакцій на продукти харчування, засоби побутової хімії, лікарські препарати не відзначав.
Гемотрансфузії: одноразово в 2005 р. У зв'язку з оперативним втручанням.
Почав курити в 15 років (Менше 1 пачки на день), в даний час не курить вже 7 років. Алкогольні напої не вживає.
Спадковість: ні у кого з близьких родичів захворювань серця не відзначалося.
Харчування: надмірне; завжди підсолює їжу.
Status praesens communis
В
Загальний стан хворого задовільний. Положення в ліжку активне. Свідомість ясна, поведінка адекватне. Хворий орієнтується в часі, просторі. Емоційно лабилен. Статура правильне. Харчування підвищений. Зростання 168 см, вага 105 кг. p> Шкірні покриви і слизові: шкірні покриви і видимі слизові бліді, чисті, ділянок пігментації і гіпопігментації немає. Шкіра в'яла, тургор знижений. Набряків на тлі проведеної терапії немає. Висип на шкірі відсутня. Колір обличчя звичайний. Шкірні покриви звичайної вологості. Слизова рота блідо-рожева, патологічних змін не виявлено.
Підшкірно ж...
