я характером оперативного втручання і передбачуваними змінами гемодинаміки під час анестезії. Ряд хірургічних втручань можна успішно здійснити під місцевою анестезією з внутрішньовенним введенням седативних препаратів. Однак при використанні великих доз місцевих анестетиків можливо прояв їх токсичної дії. Несприятливі ефекти можуть викликатися судинозвужувальними препаратами, що додаються в розчин анестетиків місцевої дії і проявляються тахікардією і гіпертензією. Для профілактики можливих побічних впливів місцевої анестезії рекомендується забезпечити адекватну оксигенацію, здійснювати постійний контроль ЕКГ, постійний або частковий неінвазивний моніторинг артеріального тиску, ретельний підбір дози вазопресорних препаратів (адреналіну).
Методи провідникової анестезії також широко використовуються при виконанні хірургічних втручань у хворих з серцевою патологією. До пріоритетами спінальної і епідуральної анестезії відносять зниження обсягу інтраопераційної крововтрати, зменшення випадків тромбоемболій, відсутність негативного впливу на газообмін у легенях.
У більшості випадків у розглянутої категорії хворих використовується загальна багатокомпонентна анестезія. При виборі її потрібно враховувати як переваги, так і недоліки. Слід мати на увазі, що інгаляційні анестетики (ізофлюран, енфлюран, фторотан) пригнічують скоротливу здатність міокарда, викликають артеріальну і венозну вазодилятацию, пригнічення симпатичного відділу нервової системи. Це, у свою чергу, призводить до зниження артеріального тиску і коронарного кровотоку. У результаті знижується постачання міокарда киснем. Тому у пацієнтів зі зниженими резервами міокарда можуть виникнути важкі порушення гемодинаміки ще до початку операції.
Загальноприйнятою у розглянутих хворих є анестезія, досягається внутрішньовенними засобами в комбінації з закисом азоту. Внутрішньовенні анестетики забезпечують швидке введення в анестезію, а в більшості випадків при їх використанні вдається уникнути стимуляції або депресії вегетативної нервової системи і, відповідно, різких коливань артеріального тиску.
В якості засобів для введення в анестезію найбільш широко застосовують діпріван (2-2,5 мг/кг) і фентаніл (5-8 мкг/кг) з кетаміном (0,5-1 мг/кг). У зв'язку з сімпатоміметріческім дією кетаміну його рекомендують вводити після наркотичних анальгетиків або інших засобів з метою попередження тахікардії та гіпертензії. Допустимо використовувати тіопентал натрію, однак, необхідно пам'ятати про його кардіодепресивної ефекті.
У період підтримки анестезії комбінація наркотичних анальгетиків і закису азоту забезпечує стійкість гемодинаміки. Вплив їх на серцеву діяльність невелике.
Більш детально обговорювати методику анестезії у подібних хворих доцільно лише з урахуванням специфіки виконаної ним раніше кардіохіругіческой операції, віднесеної до однієї з трьох груп: а) реваскуляризація міокарда (аорто-коронарне шунтування, черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика), б) операція на клапанах і перегородці серця (закриті мітральні коміссуротоміі, чрезкожная транслюмінальна вальвулопластіка, протезування клапанів серця), в) імплантація електрокардіостимулятора.
3. Підхід до хворих перенесли АКШ
Підхід до пацієнтів після аорто-коронарного шунтування (АКШ) і дилятации коронарних артерій повинен бути таким же, як до звичайних хворим з ІХС. Слід добре уявляти, що навіть успішна реваскуляризація міокарда не усуває ІХС, а процес атеросклерозу з плином часу продовжує розвиватися. Ступінь реваскуляризації в кожному конкретному випадку може бути різною, прохідність шунтів з часом знижується. Звідси практично у всіх хворих зберігається потенційна ймовірність розвитку ішемії або гострого інфаркту міокарда під час проведення загальної анестезії.
Основними завданнями, які стоять перед анестезіологом при проведенні анестезії у таких хворих є:
1) правильний вибір анестетиків та інших препаратів, методики анестезії в цілому з урахуванням впливу на транспорт О2 і потреба в ньому міокарда;
2) корекція синдрому малого викиду, якщо він є,
3) своєчасна діагностика та усунення інтраопераційної ішемії.
Вважається, що у хворих, які перенесли інфаркт або страждають стенокардією, ризик повторного гострого пошкодження міокарда під час операції різко підвищується. Причому у оперованих протягом 3 міс. після інфаркту частота його повторного виникнення становить 38%. У два рази рідше він буває у хворих, оперованих через 4-6 міс. після попереднього інфаркту. У цьому зв'язку протягом 6 міс. після перенесеного інфаркту хворого оперують тільки в тому випадку, коли зволікання з виконанням втручання пов'язане з великою небезпекою для життя. У перші ж 3 міс. до операції вдаються як до останньої можливості порятунку життя хворого. За наявності нестабільної стенокардії та ознак гострого інфаркту міокарда за ЕКГ на момент госпіталізації планову о...
