пное в премедикацію НЕ слід включати препарати, що викликають пригнічення дихання. Велика товщина підшкірно-жирової клітковини робить його нестійким внутрішньом'язово шлях введення лікарських препаратів.
У ході обстеження перед серйозним хірургічним втручанням необхідно оцінити резервні можливості серцево-судинної та дихальної системи. Для цього призначають рентгенографію грудної клітини, ЕКГ, аналіз газів артеріальної крові, дослідження функції зовнішнього дихання. Класичні симптоми серцевої недостатності (наприклад, набряки в області крижів) часто буває досить важко ідентифікувати. АТ слід вимірювати манжеткою відповідного розміру (ширина манжетки повинна бути на 20-50% більше діаметра кінцівки. Слід також перевірити типові місця катетеризації вен і артерій, щоб заздалегідь передбачити можливі технічні труднощі.
Виконанню регіонарної анестезії перешкоджає втрата чітких анатомічних орієнтирів, утруднення при укладанні хворого в необхідне становище і велика товщина підшкірно-жирового шару. Щоб здійснити блокаду, часто доводиться використовувати нестандартне обладнання і методику.
Необхідно підкреслити, що високий ризик важкою інтубації трахеї внаслідок тугорухливості скронево-нижньощелепного і атланто-потиличного суглобів, звуження просвіту верхніх дихальних шляхів (обумовленого жирової інфільтрацією їх підслизового шару) і короткої відстані між жировими подушечками підборіддя і грудей.
Б. Інтраопераційний період: Внаслідок високого ризику аспірації при індукції анестезії слід застосовувати анестетики, дія яких розвивається швидко. Примусова масочная ШВЛ з високим дихальним об'ємом забезпечує кращу оксигенацію, ніж поверхневе самостійне дихання. Якщо ризик важкою інтубації високий, то настійно рекомендується виконати інтубацію у свідомості за допомогою фібробронхоскоп в плановому порядку. Оскільки ожиріння значно ускладнює аускультацію легень, для підтвердження правильного положення ендотрахеальної трубки доцільно використовувати Капнографії. Для профілактики гіпоксемії може знадобитися застосування високої FiO 2 , особливо в положенні хворого на животі, літотоміческом або Тренделенбурга. Хірургічні маніпуляції на верхньому поверсі черевної порожнини посилюють дихальні порушення і, перешкоджаючи венозному поверненню, можуть призвести до зниження артеріального тиску. ПДКВ підвищує тиск в легеневій артерії, що може мати високу клінічну значимість при вираженому ожирінні.
При ожирінні інгаляційні анестетики піддаються метаболічної деградації більш інтенсивно, що особливо стосується дефторування метоксифлюрану, галотана і енфлюран. Цей феномен у поєднанні зі схильністю до гіпоксії дозволяє пояснити збільшення частоти галотанового гепатитів при ожирінні. Інгаляційні анестетики так повільно розподіляються в жировій тканині, що їх депо в ній не надає істотного впливу на пробудження навіть після тривалих втручань.
Якщо судити теоретично, то чим більше жирової тканини, тим вище обсяг розподілу для жиророзчинних лікарських препаратів (наприклад, для бензодіазепінів і опіоїдів). Отже, при ожирінні для досягнення терапевтичної концентрації жиророзчинного в плазмі доведеться запровадити велику навантажувальну дозу, ніж більш худому хворому з тим же ідеальним вагою. Такі міркування є підставою для розрахунку навантажувальної дози деяких препаратів виходячи з реальної ваги. Підтримуючі дози жиророзчинних препаратів слід вводити рідше, тому що їх кліренс знижений внаслідок великого об'єму розподілу. Навпаки, у водорозчинних препаратів (наприклад, міорелаксанти) обсяг розподілу обмежений і не включає жирову тканину. Дозу цих препаратів щоб уникнути передозування слід розраховувати виходячи з ідеальної ваги. Зазначимо, що клінічна практика не завжди підтверджує вищенаведені теоретичні побудови.
Про технічні труднощі при регіонарної анестезії згадувалося вище. Хоча потреби в місцевих анестетиках при епідуральної і спинномозкової анестезії прогнозувати досить важко, при ожирінні доза зазвичай на 20-25% нижче звичайної через значну кількість жиру в епідуральному просторі і розширених епідуральних вен. При високому рівні блокади висока ймовірність дихальних порушень. У післяопераційному періоді постійна епідуральна анальгезія ефективно усуває біль і знижує частоту легеневих ускладнень.
В. Післяопераційний період: При вираженому ожирінні найбільш поширеним післяопераційним ускладненням є дихальна недостатність. Фактори ризику післяопераційної гіпоксії: гіпоксія в передопераційному періоді; торакал'ние операції; операції на верхньому поверсі черевної порожнини (особливо при поздовжніх розрізах). Екстубація можлива тільки після повного припинення дії міорелаксантів та адекватного пробудження. Інтубаційна трубка повинна залишатися в трахеї до тих пір, поки не залишиться ніяких сумнівів у здатності хворого забезпечувати прохідність дихальних шляхів і адекватний дихальний об'єм. Це не означає, що всім хвори...
