окаліємія.
Введення калію, якщо до цього немає протипоказань - гіперкаліємії (ЕКГ, вміст калію в плазмі), анурії або олігурії, потрібно починати під контролем монітора. Дозування підбирається індивідуально (20-40 мекв/год, іноді до 80-100 мекв/год - Alberti, Ritz і співавт.). Оптимальною дозою вважається 250-350 мекв/24 ч.
Кислотно-лужний стан
Ацидоз є наслідком дефіциту інсуліну. Інсуліном терапії поряд з відшкодуванням обсягу надається найбільше значення в боротьбі з ацидозом. Через годину після початку лікування виявляються перші позитивні зміни в кислотно-лужному стані навіть без терапії гідрокарбонатом. Через 24 год спостерігаються ще незначні відхилення (King з співавт.). Терапію гідрокарбонатом в даний час проводять тільки тоді, коли серцево-судинні захворювання вимагають термінового усунення ацидозу (Assal з співавт., Alberti, Kind з співавт.).
Поспішна компенсація ацидозу чревата наслідками (Alberti, Freirich): різким падінням рН спинномозкової рідини внаслідок посиленого припливу СО 2 в клітини (Alberti, Assal з співавт.); Уповільненим падінням осмоляльності спинномозкової рідини; гіпокаліємією; зниженої дисоціацією СО 2 внаслідок зсуву кривої дисоціації HbО 2 з алкалозом з'являтимуться пізніше і важко піддається корекції.
Від надмірної буферної терапії слід утримуватися (Richter, Heine!) p> Якщо ощелачівающую терапія проводиться, то не слід прагнути до значень рН нижче 7,1 (Alberti, French)! p> Лікування порушень з боку серцево-судинної системи
Як правило, призначають 1 / 4 мг строфантину на день. При серцевій недостатності доза повинна бути більше. Якщо порушена функція нирок, то замість строфантину застосовують дигоксин. Якщо в процесі лікування коми раптово падає артеріальний тиск (систолічний тиск стає нижче ПО мм рт. ст.), то вводять левартеренол (норадреналін гідрохлорат) 5 мг/100 мл. Однак необхідно виключити гіповолемію! p> Інші заходи
Антибіотики; при блювоті, нудоті або атонії шлунка тривала аспірація шлункового вмісту; зігрівання хворого.
Введення фосфатів: у міру лікування коми інсуліном і рідинами протягом 24 год концентрація фосфатів у плазмі падає нижче 1 мг/дл і лише в наступні дні їх рівень приходить до норми. Щоб поліпшити дисоціацію Про 2 і разом з тим покращити забезпечення тканин киснем при терапії коми, рекомендується раннє введення фосфату (Ditzel, Dit-zel, Standl). При дефіциті фосфату знижується 2,3-діфосфо-гліцерат (2,3-ДФГ), який полегшує перехід кисню в тканини (Ditzel, Ditzel, Standl). p> Якщо виключена екстраренальную ниркова недостатність (гіповолемія!), то коматозним хворим з анурією, високим креатинином і поганим прогностичним індексом можна проводити гемодіаліз (Schneider, Ziegelasch). Необхідно пам'ятати про помилки при визначенні креатиніну, пов'язаних з наявністю кетонових тіл в плазмі (1 мекв ацетоацетата дає помилкове підвищення креатиніну до 2 мг/дл, по Kattermann).
Небезпечні ускладнення при терапії коми
- Запізніле початок лікування. Необхідно негайне введення інсуліну ще до отримання даних про рівень цукру крові.
- Гіпоглікемія. При введенні невеликих доз інсуліну з штучними В-клітинами або інфузійними розчинами її можна уникнути.
- Гіпокаліємія. Калій вводять з самого початку, якщо немає протипоказань: олігурії, гіперкаліємії (контроль калію плазми, моніторного спостереження).
- Набряк мозку - так званий вторинний шок - синдром дісеквілібрірованія. Розвивається при швидкому падінні осмоляльності плазми (гіпонатріємія нижче 125 мекв! - Duck з співавт.) внаслідок збереження гіперосмоляльності в спинномозковій рідині і клітинах мозку. Набряку мозку можна уникнути за поступовому зниженні осмоляльності, застосуванні ізотонічних розчинів, обережному застосуванні гіпотонічних розчинів.
- Форсована ощелачівающую терапія.
- Різке зниження концентрації цукру в крові: слід тільки поступово усувати метаболічні порушення.
При діабетичної коми хворого не можна оперувати, так як оперативне втручання і наркоз посилюють безвихідність ситуації (до порушення обміну речовин в результаті дефіциту інсуліну приєднуються порушення, пов'язані з оперативним втручанням!). Виняток - розтин абсцесів в несвідомому стані хворої без наркозу. Якщо при поганому стані обміну речовин маються вітальні показання до операції, то перед операцією потрібно якнайшвидше привести обмін речовин у задовільний стан засобами лікування діабетичної коми.
2. Діабет, вагітність і пологи
До введення в практику інсуліну вагітність у хворих на діабет була великою рідкістю. Якщо вона наступала, то летальність досягала 40%, а дитяча смертність була ще вище (Horky з співавт., London, Worm). Однак і нині, незважаючи на інсулінотерапію, діабет таїть для матері, хворий діабетом, і очікува...
