равити зусилля на нормалізацію (зменшення) патологічно збільшеного обсягу, тобто поєднувати проведення анестезії з інтенсивною терапією. В даний час використовуються такі основні методи.
Постуральний В«дренажВ». При вільної прохідності лікворних шляхів в положенні Фовлера, а тим більше в положенні сидячи знижується обсяг цереброспінальної рідини в порожнині черепа і полегшується доступ до глибинних утворенням. Однак зменшення сумарного обсягу триває недовго, оскільки компенсаторно зростає внутрішньочерепний обсяг крові. Даний метод, який є базовим для інших методів, найчастіше поєднують з гіпервентиляцією, застосуванням салуретиків або штучної гіпотонією.
люмбального і вентрікулярний дренаж. У хворих з нормальним внутрічерепним тиском з допомогою спинномозкової пункції (рідше катетера) виводять 10-15 мл цереброспінальної рідини. Якщо відзначається внутрішньочерепна гіпертензія, то метод допустимо використовувати лише після того, як все готово для розтину твердої мозкової оболонки. Інакше при виведенні навіть невеликої кількості цереброспінальної рідини можуть розвинутися вклинение і необоротне ушкодження мозку.
При втручаннях на задній черепній ямці і при гідроцефалії здійснюють вентрікулопункцію і цереброспінальну рідину виводять безпосередньо з шлуночків. Важливо враховувати, що надмірне виведення її може сприяти коллабірованіе мозку, обриву вен і субдуральної гематоми.
Салуретики
Найбільш часто внутрішньовенно вводять фуросемід в дозі 20-40 мг (1 +2 мл 2% розчину). Через кілька хвилин починається рясний шурез. Ефект препарату триває близько 3 ч. Зменшення об'єму тканини мозку, міжклітинної та цереброспінальної рідини досягається за рахунок загальної 1егідратаціі (гіповолемія!) з одночасною втратою Na +, K + і С1 - . При цьому знижуємося реакція судин на катехоламіни, посилюється дія тубокурарина і гангліоблокірующіх препаратів. Враховуючи швидкість ефекту препарату, доцільно використовувати його для полегшення доступу не відразу, а лише тоді, коли постуральний дренаж і гіпервентиляція виявляються неефективними. Слід врахувати, що майже аналогічний, у всякому випадку достатній, ефект, забезпечує повільне внутрішньовенне введення 4-10 мл 2,4% розчину еуфіліну. Його не слід вводити хворим з артеріальною гіпотонією та порушеннями ритму серця за типом тахіаритмій.
Осмодиуретики
Для забезпечення доступу та боротьби з гостро розвинувся під час нейрохірургічного втручання набряком мозку використовують осмотичні діуретики - сечовину, манітол, гліцерин. Їх головне достоїнство - швидка дія, тому в критичних ситуаціях вони незамінні. Для забезпечення ж доступу вони є засобами резерву в тих випадках, коли інші методи неефективні або протипоказані. Сечовину застосовують у дозі 1 г/кг у вигляді 30% розчину на 10% розчині глюкози (розчин готують ex tempore), попередньо підігріваючи його до 22 - 25 В° С Розчин вводять зі швидкістю 100-140 крапель на хвилину Вже через 15-30 хв настає релаксація мозку. Аналогічно (по дозам і темпу введення) застосовують 20% розчин Манні-толу і 20% розчин гліцерину (спеціально для внутрішньовенного введення!) Зменшення об'єму мозку досягається за рахунок дегідратації переважно міжклітинних просторів і зменшення обсягу цереброспінальної рідини на тлі загальної дегідратації організму і гіповолемії, тому необхідно компенсувати водні та електролітні втрати (при використанні сечовини через посилення кровоточивості потрібно застосовувати гемостатики), не побоюючись феномену В«рикошетуВ». Останній має велике значення при повторному тривалому використанні осмодіуретиків, що не відноситься до розглянутої проблеми. Важливе місце у зменшенні внутрішньочерепних обсягів займає ШВЛ в режимі гіпервентиляції - при Pa О2 близько 4 кПа (30 мм рт ст) При цьому зменшується кровонаповнення мозку за рахунок звуження судин Кровонаповнення знижує і керована гіпотонія, але обсяг судинного русла при цьому збільшується (за винятком випадків застосування натрію нитропруссида). Гіпотермія зменшує обсяг тканини мозку, але, зрозуміло, застосовувати її лише для забезпечення доступу недоцільно. Таким чином, в розпорядженні анестезіолога є багато методів управління внутрішньочерепними обсягами та тисками Важливі не самі методи, а дотримання наступних принципів.
1) необхідно враховувати двофазний ефект будь-якого методу, котрий знижує внутрішньочерепний тиск (після закінчення дії препарату або методу тиск може знову підвищитися і навіть стати більше вихідного);
2) будь метод змінює переважно один з обсягів, викликаючи протилежно спрямований ефект інших компонентів;
3) бажаного зменшення внутрішньочерепного об'єму (тиску) кращим досягти поєднанням методів, а не інтенсивним застосуванням якого-небудь одного методу;
4) будь-який метод порушує механізми ауторегуляції, тому потрібно постійно контролювати внутрі...
