сечового міхура (поранення). Використання прийому захоплення пінцетом найбільш рухомої частини пузирноматочной складки і подальшого тунелювання зімкнутими ножицями (бранши ножиць повинні просвічувати через очеревину) при натягуванні круглих зв'язок матки асистентом дозволяє оптимально виконати даний етап операції і запобігти поранення сечового міхура.
У типових випадках проведення даної маніпуляції не представляє складнощів, після розтину міхурово-маткову складку додатково отсепаровивают донизу тупим і гострим шляхом разом з сечовим міхуром. Для цього пінцетом піднімають край розрізу пузирноматочной складки разом зі стінкою сечового міхура і щільним тупфером, затиснутим у корнцанг, зміщують сечовий міхур вниз по шийці матки. p align="justify"> Важливо пам'ятати, що тільки простір безпосередньо під шийкою матки вільно від судин. У зв'язку з цим необхідно візуально і пальпаторно [особливо при змінених анатомічних відносинах (інтралігаментарная міоми, інфільтративні процеси)] уточнювати положення шийки матки перед даною маніпуляцією (шийку матки відрізняють від інших структур по щільності і формі). p align="justify"> Січовий міхур потрібно зміщувати строго по передній поверхні шийки, щоб не відхилитися латерально в ту чи іншу сторону і запобігти кровотеча з венозного сплетення Санторіні, розташованого латеральніше шийки, в якому часто бувають великі розширені вени. Сечовий міхур зміщують до тих пір, поки маніпуляція йде легко і можна чітко візуалізувати передню поверхню шийки матки. Надалі мобілізацію сечового міхура здійснюють наступним чином: лигируют маткові судини, потім між ними в поперечному напрямку розсікають предпузирного фасцію (fascia antevesicale) і вже разом з нею зміщують сечовий міхур (інтрафасціальная методика по Річардсону). Не потрібно зрушувати міхур більше, ніж це необхідно (нижче місця з'єднання піхви і шийки матки, тобто нижче переднього склепіння). Виняток: необхідність висічення частини (верхньої третини) піхви при наявності пролапсу з вираженим цистоцеле або онкопатології (рак шийки матки). У такому випадку сечовий міхур зміщують додатково поетапно після лігування судин паравагінальной клітковини. p align="justify"> У пацієнток зі спаєчними і інфільтративним змінами предпузирного клітковини (операції кесаревого розтину в анамнезі, запальні або ендометріоїдниє інфільтрати позадіпузирной клітковини, перешеечная і шеечние ММ), при яких сечовий міхур може бути розпластаний на пухлини або інфільтраті, дана маніпуляція може представляти значні труднощі. У таких випадках мобілізацію сечового міхура починають від круглих зв'язок і йдуть до центру (шийці), поетапно, за місцем найбільшої рухливості і хорошою візуалізіціі, захоплюючи і відводячи лівою рукою до лона сечовий міхур. У таких випадках сечовий міхур відокремлюють тільки гострим шляхом (препаровочнимі ножицями). p align="justify"> 4-й етап операції. Перетин судинних пучків. Матко...
