ПП в середньої третини тонка.
12. Клінічний діагноз
Основний: Системна склеродермія, підгострий перебіг, генералізована стадія, I ступінь активності, типова форма.
Супутні захворювання: Хронічний гіперпластичний гастродуоденіт, субреміссіі, рефлюкс-езофагіт I ступеня, дуодено-гастрального рефлюкс.
Обгрунтування клінічного діагнозу
DS: Системна склеродермія
поставлений на підставі:
. скарг хворого на:
періодичні болі в колінних суглобах, що з'являються при ходьбі на відстані більше 10 метрів;
ранкову скутість;
болі в області серця;
поява апігментірованних плям на лобі, потім формування по центру лоба лінійного вогнища блідо-рожевого кольору з атрофічними змінами на шкірі;
вогнища білястого кольору на грудній клітці, вогнища гіперемії на гомілках і стопах.
даних анамнезу:
поява лінійного гиперемированного вогнища з набряком в липні 2001 року.
Поява у вересні 2001 року періодичних болів в області колінних суглобів.
скутість в колінних суглобах з ранку.
поява множинних дрібних вогнищ гіперемії на грудній клітці, кінцівках, тенденція до атрофії вогнища на лобі.
болі в області серця, не пов'язані з фізичним навантаженням.
3. даних об'єктивного обстеження:
На всьому тілі видно апігментірованние лінійні тонкі рубці, на лобі є апігментірованние плями (вітіліго);
по центру лоба - лінійний вогнище блідо-рожевого кольору з атрофічними змінами на шкірі;
на шкірі тилу правої гомілки, середньої третини передньої поверхні лівої гомілки, навколо лівого соска - вогнища коричневого кольору з геморагічним відтінком 1,5см в діаметрі;
На всій поверхні спини видно телеангіоектазії;
Межі серця дещо розширені;
При аускультації тони серця приглушені, I тон ослаблений, визначається систолічний шум вздовж лівого краю грудини.
4. динаміки патологічних симптомів:
Тенденція до атрофії вогнища на лобі.
. даних лабораторних та інструментальних досліджень:
збільшення рівня еозинофілів до 18% (Еозинофілія);
збільшення рівня лімфоцитів до 49% (лімфоцитоз);
Лужна фосфатаза - 618Н
Посилення легеневого малюнка
помірний остеопороз кісток, псевдоепіфізи в підставі II п'ясткових кісток (на рентгенограмі кистей)
Порушення процесу реполяризації міокарда.
Зниження пульсового кровонаповнення в судинах верхніх кінцівок, підвищення тонусу великих артеріальних судин, підвищення тонусу венул, утруднення венозного відтоку верхніх і нижніх коечностей. (за даними РВГ)
Серце кулястої форми. Верхівка виконана лівим шлуночком. Дилатація всіх порожнин серця, більшою мірою лівих відділів. Скорочувальна здатність міокарда ЛШ знижена. (за даними ЕХО-КС)
підгострий перебіг
на підставі:
. даних анамнезу:
поява лінійного гиперемированного вогнища з набряком в липні 2001 року.
Поява у вересні 2001 року періодичних болів в області колінних суглобів, скутості в колінних суглобах з ранку.
поява множинних дрібних вогнищ гіперемії на грудній клітці, кінцівках, тенденція до атрофії вогнища на лобі.
Поява в листопаді 2001 року болів в області серця, не пов'язаних з фізичним навантаженням.
генералізована стадія
на підставі:
множинного ураження систем органів, що підтверджено характерними скаргами хворого, даними анамнезу, об'єктивного дослідження, даними лабораторних та інструментальних досліджень.
I ступінь активності
На підставі
1. вираженого прояви шкірного, суглобового синдромів, ознак ураження серцево-судинної системи.
2. лабораторних та інструментальних досліджень:
· нормальні титри в дослідженні а/т до ДНК
· відсутність СРБ в крові.
типова форма на підставі поєднання синдромів:
шкірного, суглобового, ознак ураження серцево-судинної системи з ураженням шкіри .: Хронічний гіперпластичний гастрит, субреміссіі
поставлений на підставі:
1. даних об'єктивного обстеження:
· При пальпації живіт м'який, слабоболезненная в області епігастрію.
2. даних лабораторних та інструментальних досліджень: <...
