зволяють об'єктивно оцінити кровопостачання ураженої кінцівки з урахуванням колатерального кровообігу, намітити раціональний рівень ампутації з розрахунком отримати більш функціонувати куксу.
. 2 Техніка ампутації нижньої кінцівки
При сучасному розвитку протезної справи рівень ампутації не має такого значення, як раніше, однак деякі моменти потрібно враховувати.
На верхньої кінцівки необхідно прагнути залишати всі суглоби, які б короткі кукси не були. У будь-якому случаеампутація краще екзартікуляціі.
На нижньої кінцівки не можна робити екзартикуляцію в колінному суглобі, виняток становлять діти у віці до 12 років.
екзартікуляція в тазостегновому суглобі краще віддати перевагу ампутацію, якою б високою вона не була.
Колінний суглоб при відривах гомілки потрібно прагнути зберігати - коротка кукса гомілки більш функціональна, ніж низька кукса стегна.
Що стосується техніки самої ампутації, то складні пластичні способи непридатні при відривах кінцівок, так як вимагають більше часу для виконання і в багатьох випадках приречені на невдачу. Чим важче потерпілий, тим простіше повинна бути техніка ампутації. Для профілактики нагноєння кукси необхідно ретельно сікти все нежиттєздатні м'язи, клітковину, шкіру, виконувати ретельний гемостаз термокаутером, м'язи над опилом кістки зшивати без натягу рідкісними швами. Якщо при короткій культі укрити кістковий опіл не вдається, то краще залишити його відкритим. Шкіру також необхідно зшивати без натягу.
Обов'язковим є дренування рани кукси двухпросветнимі дренажами. При сумніві в радикальності хірургічної обробки шви не накладають і ведуть куксу відкрито. Магістральні судини потрібно перев'язувати розсмоктується матеріалами (кетгут, Вікріл тощо), а не шовком або лавсаном, так як шовк при нагноєнні кукси перетворюється як би в секвестр, починає відторгатися, стінка артерії аррозіруется, що може викликати вторинне кровотеча. Лігатуру зав'язують після попереднього прошивання. На магістральні судини накладають 2 лігатури. Високі ампутації плеча і стегна починають з перев'язки підключичної і стегнової артерій з окремого розрізу.
При обробці великих нервових стовбурів слід пам'ятати основне правило - нерв повинен бути анестезированного 2% розчином новокаїну і пересічений на 4-6 см вище рівня ампутації, з тим щоб він не потрапив в шкірний рубець і не став причиною фантомних болів. Якоїсь спеціальної обробки кукси нерва не потрібно.
Дуже важливим є питання укриття кісткової кукси. Установки, що діють для планових ампутацій, тут непридатні. Це пов'язано з можливістю розвитку анаеробної і банальної гнійної інфекції, що представляють серйозну загрозу життю хворого. У зв'язку з цим є рекомендації взагалі не зашивати куксу і вести її відкрито, як за часів Абруаза Паре, Ларрея та Пирогова. Ця установка діє, навіть якщо ампутацію виробляють вище відриву, в межах здорових тканин. Перебіг травми в цих випадках важкий.
У перші дні є значна плазмопотеря з рани кукси, пацієнти страждають від сильних болів, мобільність їх в ліжку низька, так як руху куксою викликають посилення болю, вони з жахом чекають чергової перев'язки. Рана кукси проходить всі стадії гнійного запалення, характерного для вторинного загоєння рани.
Внаслідок ретракції м'яких тканин майже у 1/3 пацієнтів кісткова кукса виявляється занадто довгою і її доводиться відпилювати через 2-3 тижнів.
Після травми у пацієнтів довго тримається висока температура, незважаючи на застосування антибіотиків широкого спектру дії. Через 3 тижні після операції рану кукси закривають розщепленим вільним шкірним клаптем.
Наявність гнійної рани на культі затримує оперативне лікування переломів як кукси, так і інших сегментів кінцівок. За нашими даними, середній термін перебування пацієнтів у стаціонарі, у яких кукси кінцівка не зашивали і вони гоїлися вдруге, склав 47 ліжко-днів, що більш ніж в 2 рази перевищує терміни, наведені в медико-економічні стандарти. При накладенні первинних швів на куксу середній ліжко-день склав 21 день.
Якщо ампутація кінцівки виконана анатомічно, за класичними канонами, а кісткова кукса укрита м'язами, фасцією і шкірою, то за умови первинного загоєння таку куксу можна швидко і легко протезувати і пацієнт протягом 2-3 міс встане на ноги і придбає здатність самообслуговування.
Таким чином, до укриття кісткової кукси слід підходити диференційовано.
Якщо зона відриву кінцівки забруднена землею, гноєм, м'язи розім'яті, то накладення глухого або навідних швів абсолютно протипоказано і рану необхідно вести відкрито з достатньою аерацією.
...
