Відкрито ведуть також короткі навколосуглобових кукси, коли не вистачає шкіри для їх укриття, в той час як м'язів для укриття кісткового опіла достатньо і вони життєздатні.
Якщо ампутацію виконують в строки більш 12 год з моменту травми або поруч із зоною відриву, накладення швів на м'які тканини протипоказано.
При ампутації за типом первинної хірургічної обробки, виконуваної в безпосередній близькості від зони відриву сегмента кінцівки, при належній профілактиці анаеробної і банальної інфекції можливе накладення глухих або навідних швів. У комплекс профілактичних заходів входять:
відсікання шкіри, фасції і м'язів на 5-7 см вище рівня відриву;
перев'язування магістральних судин кетгутом або вікрілом подвійними лігатурами з фіксацією їх шляхом прошивання;
ретельний гемостаз підшкірних і м'язових судин термокаутером;
ніякої обробки кістки по Бунге, що має на увазі відшарування окістя на 3-4 см вище лінії опіла і вичерпування кісткового мозку, - тільки перепилювання пилкою Джіглі на 3-4 см вище краю сократившихся м'язів. Гребінь великогомілкової кістки також відпилюють пилкою Джіглі. Вичерпування кісткового мозку, відшаровування і зсув окістя догори, позбавляють кістка харчування і сприяють її секвестрації;
шви на м'язи накладають нечасто і зав'язують з мінімальним натягом;
перед накладенням швів ретельне промивання рани розчином антисептиків з експозицією 3-5 хв;
обов'язкове дренування рани наскрізним дренажем. Дренаж вводять перпендикулярно кістки до кістковому Обпиляєте перед накладенням швів на м'язи, виводять через кути рани і після закінчення операції фіксують шовковими швами з обох сторін.
При ампутації стегна, якщо м'язи розшаровані, вводять 2 окремих двопросвічуюча дренажу паралельно кістки і налагоджують постійне промивання;
спрямована антибіотикопрофілактика анаеробної інфекції.
З антибіотиків здатність пригнічувати ріст анаеробів володіють тільки ванкоміцин і його аналоги (наприклад, едіцін). 1 г ванкоміцину вводять повільно внутрішньовенно під часом вступногонаркозу і потім кожні 12 год по 1 г також внутрішньовенно протягом 3 діб.
Якщо ампутацію виконують в межах здорових тканин проксимальніше зони відриву на 10 см і вище, то показано накладення глухого шва зі скрупульозним виконанням викладених вище правил профілактики анаеробної інфекції і обов'язковим призначенням ванкоміцину (едіціна) по 1 г через 12 год, починаючи з вступного наркозу і продовжуючи його введення протягом наступних 3 діб.
З ускладнень післяопераційного періоду в умовах реанімационного відділення найбільш серйозним є анаеробна (газова) гангрена. Анаеробна інфекція дуже рідко спостерігається при звичайних пошкодженнях шкірних покривів і хірургічних операціях. Наприклад, описано виникнення газової інфекції після ін 'проекції інсуліну або трансплантації печінки. Однак при травматичних відривах кінцівок це ускладнення не таке вже рідкісне, і про нього завжди потрібно пам'ятати.
Анаеробні бактерії складають частину оточуючого нас світу і постійно живуть на тілі людини і теплокровних тварин, а також в їх кишечнику, звідки надходять в грунт, каналізацію, вигрібні ями та ін. Збудниками анаеробної гангрени і флегмони є представники роду Clostridium spp., 90 видів яких патогенні для людини. Найбільше значення мають С. bifermentas, С. clostridio forme, С. perfringens, С. sporogenes та ін. У 27% випадків встановлено зараження тільки одним видом клостридії, в інших випадках в рані є змішана анаеробно аеробне флора (Finegold S., Lance G., 1989). Більшість клостридії є газотвірними.
Під впливом токсинів, що виділяються в процесі життєдіяльності клостридії, розвивається газова гангрена. Найбільше значення мають 9 з них.
Так, швидке омертвіння і некроз м'язових волокон виникають під дією альфа-токсину, фосфоліпази і протеази; альфа-токсин виключно кардіотоксічен, мітотоксін разом з гіалуронідазами сприяє стрімкому поширенню процесу по ходу судин і м'язових волокон.
Патогенез газової гангрени. За даними К. Lindberga, в 88% випадків будь-які відкриті рани заражені в тій чи іншій мірі клостридиями, однак, незважаючи на це, анаеробна інфекція розвивається в одиничних випадках. Її розвитку сприяють:
наявність в рані розтрощених тканин, девіталізірованних м'язів та інших м'яких тканин;
тривале (більше 2 год) порушення кровотоку в рані внаслідок накладеного джгута, шокової гіпотензії, переохолодження;
засмічення рани згустками, землею, гноєм або фекаліями;
...
