орого, так і отриманих результатів дообстеження, ставиться "клінічний діагноз". Він повинен бути сформульований на третій день перебування хворого в стаціонарі. У своїй основі він може повторювати попередній діагноз, але може бути доповнений і розширений, завдяки отриманим результатами додаткових досліджень. p align="justify"> Клінічний діагноз та його обгрунтування
Обгрунтування діагнозу грунтується на аналізі результатів, отриманих на всіх етапах обстеження хворого: оцінка скарг, змін ознак хвороби протягом догоспітальної історії захворювання, вплив подій з життя хворого на виникнення і перебіг хвороби, виявлення і оцінка ступеня вираженості ознак хвороби при безпосередньому дослідженні хворого. Весь процес отримання і обробки інформації для діагнозу відбувається, по суті, біля ліжка хворого. Додаткові відомості додадуться, підтверджуючи, доповнюючи попередню інформацію, при використанні лабораторно-інструментальних методів дослідження, що, в сукупності, і визначить захворювання у всій його повноті та індивідуальності. Тому, повинні бути зроблені такі записи: "Діагноз поставлений на підставі скарг хворого: на ... (слід перерахування скарг з усіма їхніми характеристиками). На підставі еволюції ознак хвороби в історії цього захворювання: ... (стислий, з ємними, точними, зрозумілими фразами, виклад історії захворювання, визначає основні етапи становлення хвороби). На підставі даних, отриманих при безпосередньому дослідженні хворого: ... (Перераховуються результати - ознаки хвороби, отримані при огляді, пальпації, перкусії та аускультації). Діагноз підтверджений результатами додаткових методів дослідження: ... (перераховуються відхилення в результатах досліджень - ознаки хвороби). Цілком припустимо для студентської історії хвороби, як курсової роботи, включення такого розділу "Симптоми та синдроми при ...", початок якого могло б бути таким: "За сукупністю виявлених ознак хвороби можна виділити наступні синдроми: ... (далі йде назва синдромів та виявлені симптоми, що входять у синдроми. Припустимо їх опис, пояснення походження, клінічне значення. Можливо опис зв'язків між синдромами).
Висновок
Складання історії хвороби відповідно до запропонованої методикою допомагає знизити ризик постановки невірного діагнозу. Дана методика дозволяє провести більш повне обстеження з метою виявлення інших хвороб, що не відносяться до основного діагнозу. br/>
4. Приклад найбільш повної історії хвороби пацієнта, що переносить бронхіальну астму середньої тяжкості
Прізвище: ____________
Ім'я: Олександра
батькові: Іванівна
Вік: 15 років 06 міс 13 днів
День/Місяць/Рік народження: 27/03/2000 року
Стать: жіноча
Час надходження в клініку: 10 вересня 1998
