ипалої кишки. Крім конкрементів і стриктур загальної жовчної протоки, можна виявити макроскопічні ознаки холангіту: гіперемію, набряклість, фібринозні нальоти або виразки слизової оболонки проток залежно від характеру запальних змін (катаральний, гнійний холангіт).
При холедохолитиазе виробляють супрадуоденальную холедохотомію, видалення конкрементів спеціальними щипчиками, закінчать затискачами або зондом Фогарті. Після їх видалення виробляють холангиографию, холангіоскопія або Холедохоскопія для виявлення невидалених конкрементів. Якщо хірург впевнений, що всі конкременти вилучені, прохідність жовчних шляхів збережена і відсутня холангіт, то оперативне посібник можна завершити «глухим» швом загальної жовчної протоки. Однак при цьому зберігається можливість підтікання жовчі між швами. Тому більш доцільно операцію закінчити тимчасовим дренуванням загальної жовчної протоки через куксу протоки міхура або через холедохотоміческого отвір Т-подібним дренажем. Цей дренаж забезпечує надійну декомпресію жовчних шляхів, добре фіксується в просвіті загальної жовчної протоки.
Якщо в просвіт великого сосочка дванадцятипалої кишки вклинитися конкремент, то видалення його через холедохотоміческого отвір, як правило, неможливо. У цьому випадку вдаються до дуоденотомія і розсічення великого сосочка дванадцятипалої кишки, що дозволяє витягти конкремент. Вклинение його часто поєднується зі стриктурою сосочка і термінального відділу загальної жовчної протоки. При невеликих обмежених стриктурах оптимальної операцією є папиллосфинктеротомия з папіллосфінктеропластікой. Для цього великий сосочок дванадцятипалої кишки розсікають по його верхньому контуру (щоб уникнути пошкодження протоки підшлункової залози) протягом 0,8 - 1,5 см. Потім окремими швами зшивають слизову оболонку передньої стінки загальної жовчної протоки зі слизовою оболонкою задньої стінки дванадцятипалої кишки
При протяжних тубулярних стриктурах термінального відділу загальної жовчної протоки папиллосфинктеротомия нездійсненна, тому для забезпечення адекватного відтоку жовчі накладають супрадуоденальной холедрходуоденоанастомоз. Ця операція менш фізіологічна, ніж папіллосфінктеропластіка, так як нижче анастомозу утворюється «сліпий мішок», в якому застоюються жовч, їжа, слиз, що може призвести до розвитку каменів і холангіту. Внаслідок неусунутій перешкоди відтоку панкреатичного соку зберігаються або з'являються симптоми хронічного панкреатиту. У цих випадках поєднання холедоходуоденостомии і папіллосфінктеропластікі дозволяє значно поліпшити функціональні результати операції.
VI. Ендовідіохірургіческіе втручання
Доцільно більш детально зупинитися на використанні ендо-відеохірургіческіх методик в усуненні холедохолитиаза. Останні знаходять все більше прихильників, які представляють переконливі дані про високу результативність лапароскопічних операцій при холедохолітіаз, хоча зовсім недавно це було протипоказанням для ендовідеохірургіческім втручання.
З вдосконаленням методик, появою нових інструментів для лапароскопічної ревізії холедоха, накопиченням досвіду свідчення були розширені. Є досвід, в тому числі власний, чреспузирной ревізії загальної жовчної протоки під час лапароскопічної операції, розроблена техніка холедохотоміі, шва холедоха, способів дренування жовчовивідної системи, прецизійні методи виконання біл...
