вигляд:
ОПИТУВАЧА SF -36 (російськомовна версія, створена і рекомендована МЦІКЖ)
Ф. і. о.______________________________________________
Дата заполнения______________________________________
1. В цілому Ви б оцінили стан Вашого здоров'я
(обведіть одну цифру)
Відмінне 1
Дуже гарне 2
Хороше 3
Посереднє 4
Слабо 5
2.Як б Ви в цілому оцінили своє здоров'я зараз в порівнянні з тим, що було рік тому.
(обведіть одну цифру)
Значно краще, ніж рік тому 1
Трохи краще, ніж рік тому 2
Приблизно так само, як рік тому 3
Дещо гірше, ніж рік тому 4
Набагато гірше, ніж рік тому 5
В
3. Наступні питання стосуються фізичних навантажень, з якими Ви, можливо, стикаєтеся протягом свого звичайного дня. Чи обмежує Вас стан Вашого здоров'я в даний час у виконанні перерахованих нижче фізичних навантажень? Якщо так, то якою мірою? <В
(обведіть одну цифру в кожному рядку)
В
Так, значно обмежує
Так, трохи обмежує
Ні, зовсім не обмежує
A . Важкі фізичні навантаження, такі як біг, підняття важких речей, заняття силовими видами спорту.
1
2
3
Б. Помірні фізичні навантаження, такі як пересунути стіл, попрацювати з пилососом, збирати гриби або ягоди.
1
2
3
В. Підняти або нести сумку з продуктами.
1
2
3
Г. Піднятися пішки по сходах на кілька прольотів.
1
2
3
Д. Піднятися пішки по сходах на один проліт.
1
2
3
Є. Наклониться, встати на коліна, сісти навпочіпки.
1
2
3
Ж. Пройти відстань більше одного кілометра.
1
2
3
З. Пройти відстань у кілька кварталів.
1
2
3
І. Пройти відстань в один квартал.
1
2
3
К. Самостійно вимитися, одягнутися.
1
2
3
В
4. Чи бувало за останні 4 тижні, що Ваш фізичний стан викликав утруднення у Вашій роботі або іншої звичайної повсякден...
