ній діяльності, внаслідок чого:
(обведіть одну цифру в кожному рядку)
В
Так
Ні
А. Довелося скоротити кількість часу, що витрачається на роботу або інші справи.
1
2
Б. Виконали менше, ніж хотіли.
1
2
В. Ви були обмежені у виконанні якого-небудь певного виду робіт або іншої діяльності.
1
2
Г. Були труднощі при виконанні своєї роботи чи інших справ (наприклад, вони зажадали додаткових зусиль).
1
2
В
5. Чи бувало за останні 4 тижні, що Ваш емоційний стан викликав утруднення у Вашій роботі або іншої звичайної повсякденній діяльності, внаслідок чого
(обведіть одну цифру в кожному рядку)
В
Так
Ні
А. Довелося скоротити кількість часу , витрачається на роботу або інші справи.
1
2
Б. Виконали менше , ніж хотіли.
1
2
В. Виконували свою роботу або інші. p> Справи не так акуратно, як звичайно
1
2
В В В
6.Наскільки Ваш фізичний і емоційний стан протягом останніх 4 тижнів заважало Вам проводити час з сім'єю, друзями, сусідами або в колективі?
В
(обведіть одну цифру)
Зовсім не заважало 1
Трохи 2
Помірно 3
Сильно 4
Дуже сильно 5
В
7.Насколько сильний фізичний біль Ви відчували за останні 4 тижні?
В
(обведіть одну цифру)
Зовсім не відчував (а) 1
Дуже слабку 2
Слабку 3
Помірковану 4
Сильну 5
Дуже сильну 6
В
8.У якої міри біль протягом останніх 4 тижнів заважала Вам займатися Вашої нормальною роботою (включаючи роботу поза домом або по будинку)?
В
(обведіть одну цифру)
Зовсім не заважала 1
Трохи 2
Помірно 3
Сильно 4
Дуже сильно 5
В
9.Следующіе питання стосуються того, як Ви себе почували і яким було Ваше настрій протягом останніх 4 тижнів. Будь ласка, на кожне питання дайте одну відповідь, що найбільше відповідає Вашим відчуттям. <В
(обведіть одну цифру)
В
Весь час
Велику частину часу
Часто
Іноді
Рідко
Жодного разу
А. Ви відчували себе бадьорим (ою)?
1
2
...
