______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові представника, найменування організації, на яку покладено виконання обов'язків опікуна чи піклувальника та прізвище, ім'я, по батькові її представника)
адреса місця жітельстваадрес місця пребиваніяадрес фактичного прожіваніяюрідіческій адресу організацііномер телефону
Найменування документа, що посвідчує особу представітеляСерія, номерДата видачіКем виданий
Найменування документа, що підтверджує повноваження представітеляСерія, номерДата видачіКем виданий
. Прошу: (робиться відмітка у відповідному квадраті і заповнюється потрібне)
призначити ___________________________________________________
(вказується вид пенсії, частину трудової пенсії по старості, частка страхової частини трудової пенсії по старості)
призначити страхову частину трудової пенсії по старості;
призначити страхову частину трудової пенсії по старості за винятком фіксованого базового розміру страхової частини трудової пенсії по старості;
призначити страхову частину трудової пенсії по старості з урахуванням п. 21 ст. 14
Федерального закону від 17.12.2001 № 173-ФЗ;
призначити накопичувальну частину трудової пенсії по старості;
призначити трудову пенсію по інвалідності;
призначити трудову пенсію в разі втрати годувальника;
здійснити переказ з _______________________________________
(вказується вид пенсії, з якої здійснюється переклад)
на пенсію __________________________________________________;
(вказується вид пенсії, на яку здійснюється переклад)
Раніше пенсія з іншого підставі або від іншого відомства
призначалася не призначалась (робиться відмітка у відповідному квадраті)
відмова від раніше призначеної пенсії
згоду на перерахунок розміру пенсії у бік збільшення при встановленні більш високої групи інвалідності (встановлення інвалідності вперше), досягнення віку 80 років, зміні причини інвалідності
встановити федеральну соціальну доплату до пенсії
(якщо загальна сума мого матеріального забезпечення не досягне величини прожиткового мінімуму пенсіонера в суб'єкт Російської Федерації)
. Я попереджений:
про необхідність невідкладно сповіщати територіальний орган ПФР про обставини, що спричиняють за собою зміну розміру пенсії або припинення її виплати, і про відповідальність за достовірність відомо...
