апоневротических, м'язових і нервових утворень передньої черевної стінки.
Таким чином, звичайний косий розріз із збільшенням термінів вагітності, піднімаючись слідом за сліпою кишкою, розвертається, подібно віялу, в медіально-верхньому напрямку. Це дозволяє узагальнити пропонований розріз в термін - заздалегідь розрахований ступінчастий розріз при апендектомії у вагітних. Дані розрізи, як пише Г.І.Іванов (1965), володіють не тільки найменшою травматичністю, але і створюють найбільш широкий операційний доступ.
Е.Г.Дехтярь (1971) вважала, що косо-параректальної розріз, що проектується відповідно зоні найбільшої хворобливості, - так званий «мігруючий» косий розріз, є оптимальним. У її спостереженнях використовувалася тільки одна серединна лапаротомія в III триместрі вагітності. Але необхідно зазначити, що її даних найбільший відсоток аппендектомій припадав на I триместр вагітності [3].
І.П.Коркан (1990) вказує, що методом вибору є правобічний, параректальної розріз в умовах загального знеболювання, довжина розрізу залежить від поширеності процесу і терміну вагітності.
При розповсюдженому перитоніті в II і III триместрах Е.Форсман (1990) пропонує робити параректальної розріз з обох сторін.
Таким чином, не існує єдиної думки в питанні про вибір хірургічного доступу в різні терміни гестації залежно від клініко морфологічної форми гострого апендициту.
2.4 Ускладнення гострого апендициту у вагітних
Незалежно від терміну вагітності гостре запалення червоподібного відростка може привести до серйозних ускладнень не тільки у матері, але і у плода.
Післяопераційні інфекційні ускладнення зустрічаються в 10-14% спостережень. Найбільш часто (80-90%) інфекційні ускладнення розвиваються у вагітних з перфорацією відростка. Материнська летальність коливається від 0% при неускладненому апендициті до 16,7% при перфорації та перитоніті (Стрижаков А.Н. і співавт., 2003). У розвитку ускладнень, пов'язаних з гострим апендицитом, важливе значення має локалізація червоподібного відростка, особливо в III триместрі вагітності.
Особливу увагу, як хірурги, так і акушери-гінекологи приділяють поширеній перитоніту. Це ускладнення ставить під загрозу життя жінки, плода і є основною причиною їх смерті при гострих хірургічних захворюваннях черевної порожнини [18].
Небезпека перитоніту для вагітних пояснюється анатомо фізіологічними особливостями.
В органах черевної порожнини наступають явища венозного застою, атонії кишечника із затримкою його вмісту в правій половині, відбувається порушення секреторної функції шлунково-кишкового тракту, що сприяє розвитку бактеріальної флори в кишечнику.
Механічне зсув кишечника маткою призводить до його здавлення і застою кишкових мас. При виникненні перитоніту перераховані вище фактори призводять до його швидкого поширення.
Отже, основним фактором у патогенезі перитоніту у вагітних є те, що він розвивається на тлі фізіологічного венозного застою в органах черевної порожнини, атонії кишечника і затримки його вмісту [14].
Ряд авторів, беручи до уваги високий ризик розвитку ендометриту з подальшим сепсисом, у всіх випадках поширеного перитоніту у вагітних рекомендували оперативне розродження і видалення матки.
Так, R.Wilson (1927) (цит. по Л.С.Персіанінову, 1973) при прориві червоподібного відростка і наявності місцевого перитоніту рекомендує розродження шляхом операції кесаревого розтину, а при розлитому перитоніті - екстирпацію матки. M.Michel (1927) висловлювався за надпіхвову ампутацію після апендектомії при перитоніті в будь-який період вагітності.
Н.А.Віноградов (1941) вважає, що при розлитому перитоніті показано «спорожнення» матки вагінальним або абдомінальним шляхом. На думку автора, до видалення матки слід вдаватися в рідкісних випадках. Е.Г.Дехтярь (1971) писала: «Своєчасні методи боротьби з перитонітом дозволяють в більшості випадків уникнути втручання на матці і провести пологи природним шляхом».
«Коли мова йде про видалення червоподібного відростка в кінці вагітності, - пише І.І.Яковлев (1953), - особливо при начинающимся перитоніті або при тазовому положенні апендикса, необхідно звільнити матку від плодового яйця і дренувати черевну порожнину через заднє Дугласовая простір з виведенням гумової трубки в піхву. При перитоніті, що виникає при апендициті в кінці вагітності, необхідно спочатку спорожнити матку, а потім видалити червоподібний відросток. У виняткових випадках операцію кесаревого розтину доводиться поєднувати з операцією надпіхвова ампутації матки з метою створення найкращих умов відтоку гною з черевної порожнини і створе...
