ві анамнестичних даних: початок захворювання 18 березня 2013, коли відбулося падіння з висоти власного зросту. Хворий впав, послизнувшись на льоду, і вдарився об лід. Втратив свідомість. Як тільки прийшов до тями, його мучили головний біль і блювота, остання пройшла на другу добу.
На підставі виявлених клінічних синдромів :
Синдром рухових і чутливих порушень: знижені разгибательно-ліктьовий і карпорадіальний рефлекси з обох сторін; наявність непостійній ниючий біль в області шиї, парестезії в правій і лівій руках.
На підставі даних об'єктивного дослідження:
Виставляється клінічний діагноз: забій головного мозку середнього ступеня. Травматичний підвивих С7 хребця.
12. Остаточний клінічний діагноз
Основний: забій головного мозку середнього ступеня. Травматичний підвивих С7 хребця.
Супутні: відсутні.
Ускладнення: відсутні.
13. Диференціальний діагноз
1. Струс головного мозку - характеризуется відсутністю осередкової неврологічної симптоматики, відсутністю переломів кісток черепа, досить швидкий регрес симптомів при лікуванні.
. Забій головного мозку легкого ступеня - характеризується відсутністю переломів кісток основи черепа, можливі лінійні переломи кісток склепіння черепа, неврологічна симптоматика зазвичай незначна і регресує на 2-3 тижні, внутрішньочерепні гематоми відсутні.
14. План лікування
. Постільний режим протягом 14 днів.
. Дієта №15 (за Певзнером).
. Судинна терапія (кавінтон, трентал) - сприяє поліпшенню мікроциркуляції головного мозку, гальмуванню агрегації тромбоцитів, поліпшенню переносимості гіпоксії клітинами головного мозку за рахунок зменшення спорідненості кисню до еритроцитів, посиленню поглинання і метаболізму глюкози
. Антиоксидантна терапія (мексидол) - сприяє ингибированию вільнорадикальних процесів і має виражену антигіпоксичну дію.
. Дегідратаційних терапія (манітол) проводиться при появі симптомів підвищення ВЧД.
. Седативна терапія (феназепам) - надають виражену протисудомну, міорелаксантну і снодійну дію.
. Ноотропні препарати (пірацетам) - стимулюють передачу збудження в центральних нейронах, полегшують передачу інформації між півкулями головного мозку, поліпшують енергетичні процеси і кровопостачання мозку, підвищують його стійкість до гіпоксії.
Призначення:
1. кавінтон 0,05 всередину по 2 таб. 3 рази на день.
. мексидол 5% - 4 мл в/в крапельно, попередньо розвести в 200 мл фіз. розчину №4, потім в/м 5% - 2 мл 2 рази на день.
. феназепам по 0,0005 2 рази на день
. гліатілін по 400 мг 3 рази на день.
. фінлепсин ретард 400 мг по? таб. 1 раз в день.
15. Щоденник курації даного пацієнта
забій мозок головний лікування
25 квітня 2013.
АД 135/80 мм. рт. ст. ЧСС 72 удари на хвилину, t 36,6 o C
Стан задовільний. Свідомість ясна. Тони серця приглушені, ритмічні. Живіт м'який, безболісний, сечовипускання, стілець - N. Скарги на болі в області шиї і парестезії в правій і лівій руці.
