ного канатика, при цьому щільні фіброзні тяжі перетинаються ножицями з коагуляцією. При мобілізації брюшинного клаптя слід дотримуватися обережності, щоб не пошкодити нижні епігастральні судини.
Почавши з медіальної сторони, дисектор або ножицями виділяють серповидний апоневроз (Arcus aponeurosis transversalis), тобто верхню межу трикутника Гессельбаха. Потім слід виділення зв'язки Купера і лонного горбка. Нижні епігастральні судини є кордоном між обома грижового воротами. Латерально виділяють нижній край внутрішнього косого м'яза живота і клубово-лобковий тракт.
Елементи сім'яного канатика виділяються дисектор у місця перегину його через край внутрішнього пахового кільця. На цьому етапі краще використовувати диссектор, при його відсутності можна використовувати міні-ретрактор.
Рис.19. Виділення сім'яного канатика
Через 12-мм троакар за допомогою Інтернейрони гільзи в черевну порожнину вводять сітчастий протез, попередньо підготувавши його на маніпуляціон- ном столику. Розмір протеза в середньому 8 * 12 см (більш точно можна виміряти, використовуючи спеціальний інструмент з лінійкою). Відступивши на 1/3 від краю сітки з короткої сторони протеза, робиться розріз завдовжки близько 5 см і невелике, до 0,5 см, отвір для утворень сім'яного канатика. Краї протеза закругляются ножицями, щоб розрізняти зовнішній і внутрішній краї розрізу. Протез згортається трубочкою і занурюється у вставних металеву гільзу діаметром 10 мм. У черевній порожнині протез розгортають і більш вузьким краєм проводять під мобілізованим насіннєвим канатиком в латеральну сторону.
Сітка розправляється таким чином, щоб вона закривала медіальну і латеральну пахові і стегнову ямки і прилеглих до кістково-апоневротическим утворень паховій області (від лонного горбка медіально майже до передньої верхньої клубової ості латерально і від зв'язки Купера внизу до нижнього краю внутрішньої косою м'язи вгорі). Через 12-мм троакар вводиться спеціальний степлер і сітчастий протез фіксується скріпками.
Для закріплення протеза зазвичай використовується 5 - 9 скріпок. Фіксація сітки виконується послідовно спочатку по верхньому, а потім по нижньому краю сітки з таким розрахунком, щоб не пошкодити насіннєвий канатик і нижню епігастральнійобласть артерію.
Рис.20. Фіксація сітчастого протеза.
Зшиваючі апарати для лапароскопічної герніопластики мають діаметр 12 мм зі скріпками висотою 4 або 4,8 мм. Робоча частина апарату обертається на 360 градусів.
Фіксації протеза може здійснюватися за допомогою багаторазового однозарядного степлера фірми «Ethicon», що має діаметр 12 мм. Для фіксації протеза до кістковим утворень зручний апарат, що має діаметр 5 мм і спіралеподібні фіксуючі елементи.
Заключним етапом втручання є зіставлення розсічених країв очеревини і зшивання їх з використанням степлера для повної ізоляції аллопластического матеріалу від зіткнення з органами черевної порожнини.
Рис.21. Укриття протеза очеревиною.
Дану маніпуляцію треба виконувати при зниженні тиску в черевній порожнині до 8 - 9 мм рт. ст., щоб при зведенні краю очеревини НЕ прорізувалися.
Більш надійна методика перитонизации протеза за допомогою безперервного лігатурного шва, проте технічно вона більш складна і займає більше часу.
Область операції промивається, видаляються згустки крові, що утворилися під час виділення грижового мішка. Інструменти витягують, усувають пневмоперітонеум і виймають троакари. Дефекти в апоневрозе після введення троакаров великого діаметру вшивають. Краї шкірних ран зіставляють і на проколи накладають пов'язки.
паховий грижа герніопластіка операція
Висновок
Розвиток герніології йде по шляху збільшення надійності застосовуваних способів пластики пахового каналу при одночасному зменшенні травматичності методик. Добре зарекомендували себе способи пластики власними тканинами (по Кукуджанова, Shouldice) зберігають свої позиції при пластиці невеликих пахових гриж з неповним руйнуванням задньої стінки пахового каналу. При значному ураженні задньої стінки вони витісняються варіантами пластики «без натягу» (лапароскопічні методики, за Lichtenstein, системою PHS та ін.), Які продемонстрували більшу ефективність при тривалому спостереженні і дозволяють реабілітувати хворого в стислі терміни.
Лапароскопічні методики в силу своєї складності, дорожнечі і не завжди достатньої надійності застосовуються в основному при рецидивних і двосторонніх грижах, а також при виконанні поєднаних лапароскопічних втручань.
...
