кового медичного страхування і формують обов'язкові страхові резерви. До числа цих резервів відносяться:
резерв оплати медичних послуг, використовуваний на оплату рахунків, виставлених лікувально-профілактичними установами за медичне обслуговування тих громадян, які застраховані даної страховою медичною організацією;
резерв фінансування запобіжних заходів, який утворюється і використовується за погодженням з ТФОМС;
запасний резерв, утворений для покриття перевищення витрат на оплату медичної допомоги в разі нестачі коштів основного резерву оплати медичних послуг.
Отримані від ТФОМС кошти на забезпечення ліками страхова медична організація використовує на оплату самих ліків, на формування запасного резерву та на оплату витрат на ведення справи по забезпеченню необхідними лікарськими засобами за встановленими нормативами. У запасний резерв спрямовуються кошти, призначені для відшкодування можливого перевищення витрат над засобами, запланованими на ці цілі. Сума коштів запасного резерву не повинна перевищувати суму коштів на оплату необхідних лікарських засобів протягом місяця. Кошти цього запасного резерву можуть бути використані тільки на оплату ліків.
Розміри страхових резервів встановлюються ТФОМС за єдиними нормативами у відсотках до фінансових коштів, переданим страховим медичним організаціям на проведення страхування. Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування встановлює також нормативи витрат на ведення справи страхової медичної організацією. Норматив може диференціюватися залежно від кількості застрахованих громадян.
Страхову діяльність страхові медичні організації будують на договірній основі, укладаючи чотири групи договорів.
. Договори страхування з підприємствами, організаціями, іншими господарюючими суб'єктами та місцевою адміністрацією, іншими словами, з усіма страхувальниками, зобов'язаними сплачувати страхові внески у ТФОМС. За такими договорами визначається список і половозрастная структура населення, застрахованого в даній страхової медичної організації.
. Договори з територіальним фондом обов'язкового медичного страхування на фінансування обов'язкового соціального страхування населення відповідно до кількості і категоріями застрахованих.
ТФОМС не вправі відмовити страхової компанії у фінансуванні обов'язкового медичного страхування, якщо у неї є страхові договори, укладені зі страхувальниками, які сплачують страхові внески до даний територіальний фонд. Фінансування здійснюється за диференційованими середньоподушним нормативам, які виражають вартість територіальної програми обов'язкового медичного страхування на одного жителя в залежності від статево-вікової структури застрахованого контингенту.
. Договори з медичними установами на оплату послуг, що надаються громадянам, застрахованим даної страхової медичної організації. Порядок оплати медичних послуг фіксується в територіальній програмою обов'язкового медичного страхування або в Генеральній угоді, укладеній органами виконавчої влади (комітетом охорони здоров'я суб'єкта РФ), ТФОМС, страхової медичної організації з асоціацією медичних установ.
Тарифи на медичні послуги в системі обов'язкового медичного страхування визначаються на основі обсягу, структури і складу витрат медичного закладу, що підлягають компенсації в рамках територіальної програми обов'язкового медичного страхування. Відповідно до Методичних рекомендацій щодо порядку формування та економічного обгрунтування територіальних програм державних гарантій забезпечення громадян РФ; безкоштовною медичною допомогою відшкодуванню за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування підлягають тільки певні види витрат:
оплата праці з встановленими нарахуваннями;
медикаменти і перев'язувальні засоби;
продукти харчування;
м'який інвентар;
обмундирування.
Використання медичними установами коштів обов'язкового медичного страхування на оплату інших видів витрат, не включених в структуру тарифів на надання медичних послуг з обов'язкового медичного страхування, вважається нецільовим.
. Індивідуальні договори обов'язкового медичного страхування з громадянами, тобто поліси обов'язкового медичного страхування, на підставі яких надається безкоштовна медична допомога в рамках територіальної програми обов'язкового медичного страхування.
Таким чином, діяльність страхової медичної організації являє собою заключний етап у реалізації обов'язкового медичного страхування. Її основною функцією виступає оплата страхових випадків. Поряд з фінансовими функціями страхові медичні організації здійснюю...
