Мордовський державний університет ім. Н.П. Огарьова
Медичний факультет
Кафедра госпітальної хірургії
Історія хвороби
П.І.Б._____________________________
Виконала:
студентка 501 "Б" групи денного
відділення медичного факультету
Гулина Олена Валеріївна
Перевірив:
викладач кафедри
госпітальної хірургії
Шевяков Петро Іванович
Саранськ 2001
1. Загальні відомості
ПІБ: ____________
Час надходження в стаціонар: 03.11.2000 р. 11.10
Час виписки: продовжує лікування.
Вік: 65 років (03.06.1936 р.н.).
Стать: чоловіча.
Професія та місце роботи: пенсіонер.
Постійне місце проживання: ______________________
Доставлений в плановому порядку за напрямом Ардатовської ЦРЛ.
Діагноз при напрямі: Абсцес верхньої частки лівої легені з проривом в плевральну порожнину. Лівобічний пиопневмоторакс. ДН I.
Діагноз при вступі: Абсцес верхньої частки лівої легені з проривом в плевральну порожнину. Лівобічний пиопневмоторакс. ДН I.
Клінічний діагноз: Абсцес верхньої частки лівої легені з проривом в плевральну порожнину. Лівобічний пневмоторакс. Лівостороння емпієма плеври. ДН I.
Заключний діагноз:
основний: Абсцес верхньої частки лівої легені з проривом в плевральну порожнину;
ускладнення основного захворювання: Лівобічний пневмоторакс. Лівостороння емпієма плеври. ДН I;
супутня патологія: відсутня.
Дата проведення і вид операції: 03.11.2000 р. накладення закритого дренажу реберно-діафрагмального синуса ліворуч по Бюлау.
Вид анестезії: місцева інфільтраційна анестезія Sol. Novocaini 0,25% - 25,0 ml. p align="justify"> Післяопераційні ускладнення: відсутні.
Вихід захворювання: у даний час лікування продовжує.
2. Скарги
Скарги при надходженні: на болі в лівій половині грудної клітини, посилюються при кашлі, кашель із значною кількістю мокротиння серозно-слизового характеру, задишку, загальну слабкість, пітливість, підвищення температури тіла до 38,2 0 С.
Скарги на момент курації: на болі в лівій половині грудної клітини, посилюються при кашлі, кашель з помірною кількістю мокротиння серозно-слизового характеру, задишку, загальну слабкість, пітливість, підвищення температури тіла до 37,2 < span align = "justify"> 0 С.
3. Історія розвитку цього захворювання (Anamnesis morbi)
Болен з 23.10.2000 р., коли вперше з'явилися скарги на слабкість, відчуття розбитості, кашель з помірною кількістю мокротиння серозно-слизового характеру, болі в грудній клітці зліва, підвищення температури тіла до 38 0 С. Виникнення зазначених скарг пов'язує з перенесеним переохолодженням. З даного приводу звернувся в Ардатовської ЦРЛ. Госпіталізовано. Після проведеного обстеження був виставлений діагноз: лівостороння верхнедолевая бронхопневмонія. Було призначено і проводилося лікування; назвати препарати хворий не може. На тлі лікування позитивна динаміка в стані хворого була відсутня. На флюорограмме органів грудної порожнини від 30.10.2000 р. визначається абсцес верхньої частки лівої легені. Увечері 02.11.2000 р. раптово відчув погіршення стану, посилення болю в грудній клітці зліва, поява сильного кашлю без збільшення кількості відокремлюваного мокротиння, поява задишки.
При проведенні діагностичної пункції лівого реберно-діафрагмального синуса ліворуч отримано гнійне відокремлюване. 03.11.2000 р. хворий направлений на лікування у відділення торакальної хірургії (№ 7) 4 МКЛ з діагнозом: Абсцес верхньої частки лівої легені з проривом в плевральну порожнину. Лівостороння емпієма плеври. ДН I.
4. Історія життя хворого (Anamnesis vitae)
Професійні шкідливості заперечує. Матеріально-побутові умови задовільні. Проживає із сім'єю в окремій квартирі. Перенесені захворювання: з перенесених захворювань...
