Міністерство охорони здоров'я України
Запорізький державний Медичний університет
Кафедра фтизіатрії і пульмонології
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз: МРТБ (12.03.14г.) нижній частині лівої легені (фаза інфільтрації); Дестр +; МБТ + (М +, К 0), resist 0; Гіст 0; Кат 1; Ког січня 2014
Дата курації: 02-04.06.14 р.
Куратор: студент Молчанов Олександр Олегович
Запоріжжя 2014
Паспортні дані
Дата народження: 07.03.1977г.
Вік: 36 років
Стать: жіноча
Дата надходження в стаціонар: 04.02.2014 р.
Домашня адреса: Запорізька область, СМТ Якимівка, вул Гагаріна.
Освіта: неповна середня
Скарги хворого
Пацієнт пред'являє скарги на періодичний кашель з незначним виділенням мокроти, періодичне підвищення температури тіла до 37,2 - 37,6 ° С у другій половині дня, загальну слабкість, нездужання, швидку стомлюваність, млявість, сонливість, підвищену пітливість вночі, зниження апетиту, озноб, головний біль, що виникає вечорами або після значного навантаження.
Анамнез захворювання
Вважає себе хворою з 20.01.14, коли стала відзначати загальну слабкість, нездужання, швидку стомлюваність, млявість, сонливість, підвищену пітливість вночі, кашель з незначним виділенням мокроти. Госпіталізована в ЦРЛ з підозрою на пневмонію 20.01.14, де перебувала до 31.01.14, після була спрямована на стаціонарне лікування в ЗОПТКД. На даний момент проходить лікування.
Анамнез життя
Хвора народилася 07.03.1977года в СМТ Якимівка, росла і розвивалася нормально відповідно до свого віку. Від однолітків не відрізнялася, після закінчення школи навчалася в технікумі. Працювати почала рано. Проживає з чоловіком і дочкою в приватному будинку. Працює продавцем у магазині. Умови роботи відповідають нормі. Житлово - побутові умови: розцінює як задовільні. Алкоголем не зловживає. Куріння і вживання наркотичних засобів заперечує.
Перенесені захворювання: часто хворіє на ГРВІ, ГРЗ (більше двох разів на рік).
Складається в групі ризику по захворюванню на туберкульоз у зв'язку з тим, що у чоловіка був виявлений МРТБ в 2010р.
Оперативні втручання не виконувалися.
Алергологічний анамнез не обтяжений.
Епідеміологічний анамнез: обтяжена, хвора проживає у вогнищі туберкульозної інфекції. Венеричні захворювання, малярію, черевний і висипний тифи, кишкові інфекції, дифтерію, скарлатину, новоутворення, хвороби ССС, психічні розлади заперечує. За межі Запорізької області останні 6 місяців не виїжджав.
Дані об'єктивного дослідження
Загальний огляд
Свідомість пацієнта ясне, загальний стан середнього ступеня тяжкості. Положення в ліжку активне. Вигляд хворої відповідає віку, поведінка адекватне, реакція на навколишнє середовище стримана. Вираз обличчя спокійний, постава пряма, хода звичайна. Статура правильне, конституційний тип нормостеніческій, нормального харчування. Температура тіла на момент обстеження 36,8 ° С.
А. Поверхня шкіри
Колір шкірних покривів блідо-рожевий. Пігментація, висип, трофічні виразки і пролежні відсутні. Шкіра помірної вологості, еластична. Тургор шкіри збережений. Колір видимих ??слизових блідо-рожевий, виразки, висипу і плями на слизових відсутні. Волосяний покрив розвинений помірно, Оволосененіе за чоловічим типом. Нігті звичайної форми, без змін. Тремор пальців рук відсутня. Нігтьові ложа блідо-рожевого кольору.
Б. Підшкірна жирова клітковина
Розвинена рівномірно, достатньо. Товщина складки в області ребер і кутів лопаток дорівнює 1,5 см, в області живота - близько 2 см. Набряки і пастозність відсутні. Підшкірні вени малопомітні. Підшкірна жирова клітковина при тиску безболісна.
В. Лімфатичні вузли
Огляд: збільшених лімфатичних вузлів не виявлено.
Пальпація: у пацієнтки пальпуються три групи лімфатичних вузлів:
· подніжнечелюстние лімфовузли при пальпації поодинокі, 2 ступеня, округлої форми, плотноватой консистенції, безболісні, рухомі, не спаяні між собою...
